医疗保险制度改革

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摘要：德国的医疗保险制度具有选择自由、主次分明、效率与公平相对平衡、市场和政府责任明晰等特点，对我国医疗保险制度的改革有重要启示。

关键词：德国；医疗保险制度；公平

德国的医疗保险制度是德国社会保障制度五大支柱之中最具有特色的制度，其互助、公平、公正的主导原则及高度自治的管理模式，对我国医疗保险制度的改革有重要的借鉴意义。

一、德国医疗保险制度的改革进程

1883年，德国通过了《疾病社会保险法》，标志着德国社会保障制度的形成，同时也标志着世界上第一个医疗保险制度的产生。德国的医疗保险制度是以强制性的法定医疗保险为主、自愿性的私人保险为辅的医疗保险体系。医疗保险覆盖了90％的德国公民，法律规定所有就业人员必须投保法定或私人的医疗保险，参保人有权在二者之间自由选择。德国医疗保险分为法定医疗保险和私人医疗保险。目前，德国约有250家公共医疗保险机构，其经办机构是德国疾病基金会。这是一个由国家法律监督、自行管理的机构。德国法律规定，凡是月收入低于4050欧元的就业人员必须投保法定医疗保险，高于这个界限或是公务员、自由职业者可选择私人医疗保险。私人医疗保险提供的医疗服务比法定医疗保险更全面。德国的医疗保险基金主要源于医疗保险费，费用由雇主和雇员各支付50％，投保人的保费按收入高低决定，平均个人缴费占工资总额的13.9％(2007年)，但私人保险公司可自己决定缴费比例。

为解决德国统一后出现的参保人数大幅度上升、保险费入不敷出的矛盾，德国自20世纪90年代起多次进行医疗保险制度改革，目的是将医疗保险支出和保险费率控制在合理范围内。

(一)20世纪90年代的医疗保险制度改革

这次改革的内容主要包括在1992年的《医疗保险结构法》中。该法律主要对全额报销的医疗保险制度作了重要调整，使保险公司、参保人按比例共同承担医疗费用。1996年的《健康保险费豁免条例》主要针对住院和康复治疗的保险形式进行改革，提高了自费的比例。1998年的《增进法，定医疗保险公司之间的团结法令》主要对医院的权利给予了限制，目的在于限制以创收性处方为盈利方式的医院行为。

(二)2003年的医疗保险制度改革

2003年7月，德国政府通过《法定医疗保险现代化法》的改革方案，该项改革被认为是二战后德国社会保障制度的一次较大规模的改革。此方案已于2004年1月1日开始实施。改革的目标主要是减少法定医疗保险覆盖的项目，增加参保人责任，即要求参保人为医疗诊治支付更多的费用。改革的主要举措体现以下几个方面：一是降低缴费率。即降低个人法定医疗保险占净收入的比例，从2003年的14.3％降至2006年的13％。二是减少法定医疗保险覆盖的项目。包括镶牙、购买非处方药等，并取消了每四年申请一次的为期三个星期的疗养计划。这些措施产生的费用在改革后就不再由医疗保险承担。三是取消病假补贴。改革前因病暂时失去劳动能力的投保人可向医疗保险机构领取长达6个星期的工资，此后可领取18个月的病假补贴。病假补贴的保险费用是由雇主和雇员共同承担，而改革方案规定到2007年后，免除雇主所承担的部分，雇员将独立承担全部的保险费用。四是规定参保人必须支付的额外费用。如，挂号费，即投保人每次看病需要支付10欧元的挂号费；药费，即参保人在药房购买药品时，个人要至少承担药费的10％，且每一盒药品自付部分不少于5欧元，也不高于10欧元；住院费，即投保人每天支付住院费用由9欧元增加到10欧元，住院费每年最多支付的天数也由14天增加到28天，28天以上，该费用才由医疗保险支付。2003年的医疗保险制度改革取得一定成效，医疗保险费用支出在一年后降低3.3％的目标已达到，即实现了在一年内节约99亿欧元的医疗保险开支的目标。此外，2004年250家法定医疗保险公司开始扭亏为盈，大大改善了医疗保险入不敷出的状况。

(三)2006年的医疗保险制度改革

2006年健康基金的提出和建立体现了德国医疗保险制度从现收现付向基金积累过渡的趋势。2006年7月，德国政府就医疗保险改革达成一致，其中最核心的内容是设立一个健康基金。该基金成为新医疗保险制度的主要资金来源。自2008年起，德国公民每人每月所应缴纳的保险金将由法律规定，雇主和雇员维持现有的缴费比例。所有保险机构从该基金中获得相同的金额。但从现收现付制度过渡到基金积累制度是一个漫长而复杂的过程，各医疗机构间的协调及基金的增值任务使真正实施这项医疗保险改革变得困难重重。同时，该计划还遭到了65％的德国公民的反对。在众多压力下，2006年9月6日德国政府决定将原定2007年1月1日开始实施的医疗改革推迟到了2007年4月1日。然而，至今此项改革还没有真正运行起来。总之，21世纪初德国医疗保险体制改革的主要目的在于降低保险费用支出、控制保险成本、稳定保险收入，并适当增加参保人责任比例二、德国医疗保险制度的特点

(一)主次分明，选择自由

德国实施医疗保险制度的主体是法定医疗保险，但私人医疗保险也占一定比例。德国就业人员可根据自身的收入和喜好，在二者之间自由选择，也可在参加法定社会医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补偿保险险种。目前，法定医疗保险公司共约600余家，覆盖近90％的德国民众，私人保险公司约有53家，覆盖了9％的德国民众。这反映出德国医疗保险体系既体现法定医疗保险为主，同时又满足就业人员按照自己意志自由选择的权利。

(二)公平与效率的相对平衡

德国医疗保险制度的特点还体现在筹资方面讲究公平，而在支付方面追求效益的原则。德国法律规定，所有参加法定和私人医疗保险的人员都有权拒绝保险公司的任何形式的风险评估，任何医疗保险机构都不能在参保人的年龄、性别、身体状况及家庭成员数量方面设限。此外，所有参加法定医疗保险的人员，其家庭和未成年子女可自动成为被保险人，不必额外缴纳保险费就可享受同实际参保人同样的医疗保险待遇。这意味着所有参保人员的权利都是一样的，体现了医疗保险的公平性。同时，德国医疗保险费用的缴纳是由雇主和雇员双方各承担50％(退休后由原雇主承担的部分则改由养老基金承担)，医疗保险费一般平均为工资的13.9％(2007年)，即经济收入是决定参保人缴纳保险费多少的唯一因素，它与享受医疗保险的程度毫无关系，任何缴纳了占工资一定比例的医疗保险费的参保人员都有同等享受医疗待遇的权利，这使医疗保险基金得以在不同人群中实现互助共济的目标，从而充分体现社会医疗保险的公平。

在强调公平的前提下，德国医疗保险制度也注重效率。德国政府积极鼓励多元竞争和强调自我管理。德国医疗保险制度在自主经营、自我管理和自负盈亏的政策指导下，鼓励各医疗保险机构开展竞争，使参保人可自由选择参保机构来刺激竞争和削弱法定医疗保险机构的权利；自我管理原则体现在各医疗保险机构必须自主经营、自负盈亏，政府只有监督的责任，并赋予所有参保人监督和管理的责任和权利。因此，自我管理的原则能更多考虑相关者的利益，直接、清楚地表达对医疗保险的需方要求。

(三)市场和政府的责任明晰

虽然德国政府在医疗保险制度中起到协调各方利益和控制医疗费用的重要作用，但对医疗保险管理一直都是采用自主管理、鼓励竞争的模式。强调社会互助，政府不参与医疗保险制度的具体事务，政府的主要作用就是设计制度和制定相关法律，当发生医疗保险纠纷时，承担调节及仲裁的责任。德国政府的协调能力使德国医疗保险制度得以顺利的发展和完善。因此，德国的医疗保险制度既体现了政府干预又与市场调节相结合的政策取向。

三、德国医疗保险制度的启示

德国医疗保障制度改革的经验，对完善我国医疗保障制度有重要启示。

(一)以维护社会公平为目标

我国人口众多，不可能完全照搬德国的医保模式，但公平应是我国医疗保险制度改革的基本目标。因此，我国医疗保险制度要以给全体社会成员提供一定程度的基本医疗保障为起点，通过制定非歧视医疗改革政策，使符合法律规定的医疗保障对象都可享受相应的医疗保障待遇，使每个医疗保险参保人员都能平等享受医疗保障。

(二)逐步引入竞争机制

德国在医疗保险制度方面体现了充分竞争的原则。如，在公共医疗保险机构之外引入私人医疗保险机构的竞争，使医疗保险制度发挥更大、更有效的作用。目前，我国医疗保险行业仅依靠定点医疗机构经办医疗保险，已不能适应民众对医疗保险的需求。因此，医疗保险制度的改革也应涉及和调整不合理的准入审批制度、基本医疗保险定点制度及收费和税收政策，积极鼓励民间资本参与国有医疗机构的产权重组，或自由进入各级医疗服务体系，提供各种营利性和非营利性的医疗服务，从而发挥市场调节医疗资源有效配置的作用。此外，我国三大公立医疗保险即城镇居民医保、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗也应引入竞争机制，不再限制参保人员自由的流动，各参保人员可根据自己的实际收入水平，在各医疗保险体系中进行自由的选择，以改变目前医保机构垄断地位而带来低效率的问题。

(三)找准政府的定位

德国的医疗保障既不是传统的官办慈善事业，也不是以契约为基础的商业保险，而是建立在社会发展和社会公平的基础之上，基于人们对平等、幸福、和谐生活的追求和保证全体国民共享经济社会发展成果的举措。德国政府以法律法规为依据，在医疗保险制度方面放弃直接干预，主要以立法的手段不断补充、支持和监督医疗保险制度的改革和发展。每次医疗保险制度的变革，德国政府都是通过立法来实现，使医疗保险制度真正成为德国社会保障制度的重要组成部分，成为强制实施的制度，从而达到医疗保险制度稳定发展的目的。我国应针对医疗保险制度存在的弊端制定改革方向，并针对市场化医疗保险制度不能提供的大众医疗保障部分给予充分的补充，将医疗保险制度的最终目的提高到满足全民医疗卫生福利的层次。这就意味着政府将要加大投入，不能以牺牲民众的正当医疗需求和卫生资源配置严重失衡为代价来解决医疗成本问题，因为这是毫无效率的。此外，政府应适时改革财政与公立医院的偿付机制，转变公立医院的营利性质，从而改变垄断现象，引入竞争机制。同时，可通过立法对公共医疗机构的权利和义务进行界定，并引导医疗服务领域、医疗保险的经办机构管办分开、政事分开，从而完善政府对医疗保险机构的管理和监督作用。