病案借阅对策研究论文

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摘要：目的探讨病案借阅中如何严格把关。方法制定严格的借阅制度，携带资料不全者任何人都不予查阅。严格执行制定的规章制度。结果保证了病案的真实、原始性、完整性；减少了医疗纠纷；促进病案借阅工作制度化、规范化；同时又为需求者提供了服务。

关键词：病案借阅问题对策

我院是一所以职业病诊断和防治的专科医院，随着《职业病防治法》的颁布，患者依法对自身的法律保护意识也不断增强，借阅病案的人员越来越多，不规范的借阅行为也随之增多，现就此问题展开剖析，并提出有效对策，以使病案借阅管理工作更规范化、具体化。

1院外人员借阅病案存在问题

随着医疗体制的改革及医疗保险的实施，病案中记录的原始信息，如患者的职业史、既往史、现病史、诊断及治疗情况等，这些内容都将成为医保机构核保、公、检、法判明法律、劳动部门伤残鉴定、医疗事故、纠纷的原始证明。为此，院外人员借阅病案次数繁多，所以，随之会带来病案借阅管理中的诸多问题。

1.1借阅病案人员复杂有患者本人、患者人、患者的亲朋好友、医疗保险机构的等。

1.2无借阅手续的要求把病历借出复印的。

1.3要求更改职业史、既往史的，因参加保险的用户在投保前隐瞒病情的，担心保险公司拒赔，所以要求更改病历的既往史。

1.4要求出具假病历的如社会医疗保险，因在范围内报销，所以要改写病历诊断、以便报销。

2院内工作人员借阅病案存在问题：

2.1院内人员以工作之便，替患者借用病历，使不宜外借的病历使之借出。

2.2临床工作人员随意把住院病历原件借给转院病人，导致病历丢失的或不归还的。

2.3借出中有涂改或重新写“住院志”的，使病历有失真现象。

2.4借出后有丢失的，如部分临床医师将病历借出后随手放，等病案工作人员催还时，竟然不知道放在何处。

2.5一部分医护人员缺乏知识专业性，将自己的病历借出后，自己保存，也就不归还了。

3加强病案借阅管理的对策

病案借阅管理存在的主要问题是：病案借阅制度不完善，行政管理措施不得力，病案管理人员工作责任心不强所造成的，为此，要想解决这些问题，我认为，应采取以下几项措施。

3.1建立一套完善的病案借阅制度。

3.2查阅病案必须在病案室内。

3.3外来人员应持有关证件到医院医务科申请审批后方可查阅、摘抄、复印并由病案工作人员陪同完成，最后由病案工作人员检查所摘抄内容加盖医务科公章后方可离开。

3.4强调本院工作人员不得为院外人员代借病案。

3.5因其他原因（如教学、科研、病案讨论）需要病案外借时，必须由医务科出具书面认可书，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管病案资料，借阅时间一般为一个月，如需续借，重新办理外借手续，在外借过程中，病案工作人员需要做好病案跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

3.6加强临床医师的《病历书写规范》，不得更改病案上的所有内容，否则，应给予行政处理或负法律责任。

3.7凡丢失病历或保存自己病历的，应以罚金为手段，价格以院内行情为标准。并和年底奖金挂钩。

强化病案室工作人员的专业素质，对工作严肃认真，实事求是，搞好病案管理保密工作，不分院内院外、平等对待，不能借阅的，要耐心解释，力争把病案借阅工作做好。只有这样，我们的病案借阅管理工作才会走向制度化、规范化、具体化和现代化。相信因病案引发的医疗纠纷就一定能避免，病案也就一定能更好的发挥其在医、教、研及社会服务等方面的作用。

参考文献

[1]高美琼.病案借阅规范化管理.中国病案，2002.3(3）：16.

[2]刘敏荣.新形式下如何作好病案对外借阅.中国病案，2001.2(3）：14.