妊娠合并甲亢用药探讨论文
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摘要：甲状腺功能亢进(甲亢)是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺激素分泌过多所致。甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经、生育力低。但在治疗后或未经治疗的甲亢妇女中，怀孕者亦不少。妊娠期甲亢大多数是Graves病，主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。妊娠期可以耐受轻度甲亢，故病情轻者，一般不用抗甲状腺药物治疗，因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能。但病情重者，仍应继续用抗甲状腺药物治疗。
关键词：妊娠甲亢用药
甲状腺功能亢进(甲亢)是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺激素分泌过多所致。甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经、生育力低。但在治疗后或未经治疗的甲亢妇女中，怀孕者亦不少。妊娠期甲亢大多数是Graves病，主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似于甲亢的临床表现，例如心动过速、心输出量增加、甲状腺增大、皮肤温暖、多汗、畏热、食欲亢进等，在妊娠和甲亢中都常见，故使妊娠合并甲亢诊断有一定困难。在产前检查时发现有甲亢的症状和体征时，应进一步做甲状腺的功能测定以明确诊断。轻度甲亢对妊娠无明显影响，但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。妊娠对甲亢影响不大，相反妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度的缓解。但妊娠合并重度甲亢，由于妊娠可加重心脏的负担，而加重了甲亢患者原有的心脏病变。个别患者因分娩、产后流血、感染可诱发甲亢危象。
丙硫氧嘧啶
【药动学】
口服后由胃肠道迅速吸收，1小时血药浓度达峰值，吸收后分布到全身各组织，主要在甲状腺中聚集，肾上腺及骨髓中浓度也较高。蛋白质结合率约76.2%，在血中半衰期1～2小时，但生物作用时间较长，生物利用度50%～80%。可透过胎盘，但比甲巯咪唑少。亦可自乳汁排出。主要在肝脏代谢，与葡萄糖醛酸结合。60%被代谢破坏，其余部分24小时内从尿中排出。当肾衰竭时，半衰期可长达8.2小时。
【药理作用】
能抑制甲状腺泡内的过氧化物酶，使进入甲状腺的碘化物不能氧化成活性碘，从而酪氨酸不能碘化；并阻止了碘化酪氨酸缩合成T3和T4，由此抑制了甲状腺激素的合成。本品还能抑制T4在外周组织中脱碘生成T3，使血清中活性较强的T3含量较快降低。因本品不影响碘的摄取，也不能直接对抗已合成的甲状腺激素，所以须待贮存的甲状腺激素耗尽后才能充分发挥作用。近年来还发现本品可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血液循环中TSH受体抗体(TRAb)下降。
【临床应用】
1.适应证主要用于甲亢、甲状腺危象、妊娠期甲亢、甲亢手术前准备和放射性碘治疗的辅助治疗。
2.剂量与用法妊娠期甲亢：常用剂量一日150～300mg，甲亢控制后可逐渐减量。在预产期前2～3周不用药，或使用控制甲亢的最小有效量。
【药物不良反应与防治】
本药的不良反应大多发生在用药的头2个月。
1.常见头痛、眩晕、关节痛、唾液腺和淋巴结肿大以及味觉减退、恶心、呕吐、上腹部不适。也有皮疹、皮肤瘙痒、药物热。
2.血液不良反应多为轻度粒细胞减少，少见严重的粒细胞缺乏、血小板减少、凝血因子Ⅱ或因子Ⅶ降低、凝血酶原时间延长。另可见再生障碍性贫血。
3.可见脉管炎(表现为患部红、肿、痛)、红斑狼疮样综合征(表现为发热、畏寒、全身不适、软弱无力)。
4.罕见间质性肺炎、肾炎、肝功能损害(血清碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶升高、黄疸)。
【药物相互作用】
1.磺胺类、对氨基水杨酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、妥拉唑林、维生素Bl2、磺酰脲类等都有抑制甲状腺功能和引起甲状腺肿大的作用，与本品合用时须注意。
2.本药可增强抗凝血药的抗凝作用。
3.用本品前不宜使用碘剂。因碘化物对甲状腺激素合成有抑制作用，尤其在甲亢时，摄碘功能强，抑制作用明显；同时碘化物尚能抑制甲状腺激素的释放，使甲状腺内激素的贮存量增多，如再使用本品，就会明显延长疗程、增加药量，降低缓解率。
【注意事项】
1.本药与其他硫脲类抗甲状腺药物之间存在交叉过敏。
2.对本药或其他硫脲类药物过敏者、严重肝功能损害者、白细胞严重缺乏者、结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进者、甲状腺癌患者、哺乳期妇女禁用。
3.外周血白细胞计数偏低者、肝功能异常者慎用。
4.妊娠安全性分级为D级，孕妇用药应谨慎，宜采用最小有效剂量，一旦出现甲状腺功能偏低即应减量。
【临床评价】
本品虽能通过胎盘，但与其他抗甲状腺药相比，通过胎盘少，丙硫氧嘧啶用量每天保持在150mg以下，胎儿发生甲状腺肿的可能性极小。用丙硫氧嘧啶治疗妊娠期甲亢，其母血浓度为脐血的1.25倍，提示丙硫氧嘧啶对妊娠甲亢首选，可避免胎儿甲减。
【制剂与规格】
片剂：50mg；100mg。
【药动学】
甲巯咪唑
口服后由胃肠道迅速吸收，吸收率约70%～80%，广泛分布于全身，但浓集于甲状腺，在血液中不和蛋白质结合，半衰期为6～15小时，代谢较慢，维持时间长，在甲状腺组织中药物浓度可维持16～24小时。甲巯咪唑及代谢物75%～80%经尿排泄，还可通过胎盘和乳汁排出。
【药理作用】
为硫脲类抗甲状腺药物，能抑制甲状腺激素的合成，其作用机制是抑制甲状腺内的过氧化物酶，从而阻碍积聚到甲状腺内碘化物的氧化及酪氨酸的偶联，阻碍甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)的合成。除阻碍甲状腺激素合成外，还有轻度的免疫抑制作用。可抑制B淋巴细胞合成抗体，降低血液循环中甲状腺刺激性抗体的水平，使抑制性T细胞功能恢复正常。这些作用可能是促使Graves病中免疫紊乱得到缓解的原因。但不对抗甲状腺激素的作用，也不影响甲状腺激素的释放。其发生治疗作用是在已合成的甲状腺激素耗竭完了以后，至少需3～4周，原用过含碘药物或甲状腺肿大明显，储存的甲状腺激素量较大者有时需12周才发挥作用。其抑制甲状腺激素合成的作用略强于丙硫氧嘧啶，持续时间较长。
【临床应用】
1.适应证用于甲亢的药物治疗、重症甲亢、甲亢手术前准备、作为放射碘治疗的辅助治疗等。但对T3型甲亢、甲状腺危象、妊娠期甲亢等不作为首选用药。
2.剂量与用法治疗量一日30～40mg，分3～4次口服。极量一日60mg。维持量一日5～15mg。
妊娠期甲亢：一日15～30mg，甲亢控制后可逐渐减量。在预产期前2～3周不用药，或使用控制甲亢的最小有效量。
【药物不良反应与防治】
口服给药时，较多见皮疹、皮肤瘙痒及白细胞减少。较少见严重的粒细胞缺乏，可能出现再生障碍性贫血。少见血小板减少、凝血因子Ⅱ或因子Ⅶ降低。可见味觉减退、恶心、呕吐、上腹不适、关节痛、头晕头痛、脉管炎、红斑狼疮样综合征。
【药物相互作用】【注意事项】参见丙硫氧嘧啶。
【临床评价】
甲巯咪唑可透过胎盘并引起胎儿甲状腺功能减退及甲状腺肿大，甚至在分娩时造成难产、窒息。但另一方面，有明显甲亢的孕妇如不加以控制，对母亲及胎儿皆有不利的影响。如果抗甲状腺药物的剂量较小(每天甲巯咪唑.15mg以下)则引起胎儿死亡、甲状腺肿和甲状腺功能减退的风险并不高，因此对患甲亢的孕妇宜采用最小有效剂量的抗甲状腺药物。
【制剂与规格】
片剂：5mg10mg。
卡比马唑
【药动学】
口服后吸收完全，在血液循环中迅速转化为甲巯咪唑，并浓集于甲状腺组织。口服0.5～1小时后，甲巯咪唑达到血药浓度峰值(0.4～1.4μg/m1)，半衰期约9小时。本药主要经尿液排泄(85%)，且主要为甲巯咪唑的代谢物形式(仅7%～12%为甲巯咪唑原形)，经粪便排泄率不足1%，可经乳汁分泌。超级秘书网
【药理作用】同甲巯咪唑。
【临床应用】同甲巯咪唑。
剂量与用法：治疗量一日30～40mg，分3～4次口服。极量一日60mg。维持量一日5～15mg。甲亢的孕妇宜采用最小有效剂量。
【药物不良反应与防治】
1.白细胞减少较多见，严重粒细胞缺乏较少见，血小板减少、凝血因子Ⅱ或因子Ⅶ降低者少见。有出现再生障碍性贫血的报道。
2.较多见皮疹或皮肤瘙痒；可见头晕、头痛、脉管炎、肾炎、关节痛、红斑狼疮样综合征；罕见间质性肺炎。
参考文献
[1]李显.甲状腺功能亢进症的合理用药[J].中国临床医生,2005,33(4):49.
[2]张扬,江霞.他巴唑与丙基硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进症的效果比较[J].包头
