浅谈地震医疗救援投入产出效益评估

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1地震灾难人员死亡评估

地震灾难的人员死亡可分为震后立即的初始死亡与震后30d的最终死亡两部分。地震灾难的初始伤亡与地震时地质物理破坏强度，如震级、烈度、震源深度、震型（主余震关系）、地震断裂带走向和发生时间等震情有关，也与震区地质构成、地形地貌、人口居住、建筑物结构、山体垮塌、道路损毁、房屋损毁等灾情密切相关。多因素多变量的复杂组合构成了每次震情、灾情、初始人员伤亡和伤情构成的差异，形成了每次地震医疗救援面临的差异化内在规律。由于对大自然认识局限，迄今尚无法准确预报地震，难于大幅度有效降低地震初始伤亡。最及时、有效、合理使用医疗资源与抗震救灾时针对震情、灾情而预估初始伤亡人数制定的医疗救援方案，组织和实施方案的有效性以及医疗资源合理调度、优化使用有关。医疗救援投入产出效益主要体现在合理、有效使用医疗资源情况下，缩小震后最终死亡与初始死亡人数的差值。近年来我国抗震救灾体系逐步完善，应急救援队伍力量大大增强，医疗救援能力得以提升，地震灾难医疗救援投入产出效益明显提高。

2搜救黄金时间和医疗救援黄金时间

损伤机制以高处坠落、砸伤与跌伤多见，房屋破损所致的掩埋和挤压伤少。在伤情构成中颅脑躯干伤构成比例高，许多伤员需要损伤控制性急诊手术治疗，因此我们需要重新认识黄金时间，搜救被掩埋者的黄金时间是震后72h，但颅脑躯干伤的医疗救援黄金时间应在震后24h以内。芦山地震山体道路毁损较轻，陆路交通迅速恢复，整合式分级医疗救治体系高效运作，使得现场救援与伤员分级转运也较为顺利，震后30d死亡率和伤残率明显降低。地震灾难发生后有线通讯与移动通讯极易受损中断，震区灾情难于及时了解。芦山地震后直升机与无人机及时升空航拍，了解震区山体滑坡、道路毁损和房屋倒塌等灾情，并预估初始伤亡情况，及时制定伤员快速转运、分级救治方案，使后方华西医院地震伤员住院30d死亡率由“512”汶川地震的1.69%（31/1856）降至0%（0/316）。

3地震伤员后方转运模式

头颅躯干受伤且伤后不能行走者需集中观察生命体征，随伤后时间推移，相当部分伤员因颅腔、胸腔、腹腔内进行性出血而需要损伤控制性急诊手术，应当优先转送到后方医院。山区抗震救灾医疗救援实践证明，依靠手术救护车、手术医疗方舱在现场实施损伤控制性紧急手术的作用极其有限，成本高昂且效益不佳。及时直升机转运或毁损公路段两端救护车接驳，毁损公路段人工转运伤员能达到及时救治的目的。“512”汶川地震能送达后方华西医院的颅脑胸腹伤员仅占住院伤员总数的14%，颅脑胸腹手术仅占地震伤员手术总数的4%；由于及时转运分级医疗，“420”芦山地震华西医院的颅脑胸腹伤员占37%，实施颅脑胸腹手术占9%，显著降低了颅脑胸腹损伤死亡。外地驰援地震现场的医疗队应以年青力壮的急诊、重症监护医护人员为主体，以伤情评估、分拣后送和现场急救处理为主要任务。专家和外科专业医师应主要在前方或后方医院进行危重伤员抢救损伤控制性手术、确定性专科手术和专科治疗。

4危重伤员分级管理

对于延迟进入后方医院伤口污染重的批量伤员，需在进入急诊区域前更换衣物、进行伤口涂片镜检革兰氏阳性杆菌，筛查特殊感染者。伤员急诊时血色素、血气分析、乳酸与碱剩余检测有助于快速甄别重症伤员，早期发现需急诊手术治疗颅内继发性损伤和进行性胸腹腔内出血伤员。伤员入院后需组织多学科专家定时巡查伤员，及时发现生命体征不稳定的重伤员，按需施行损伤控制性手术或高级生命支持治疗。大量重伤员入住重症监护室抢救时应进行评估，分级管理；感染与多器官衰竭是死亡的重要原因，多学科小组工作模式能显著提高危重症伤员抢救成功率；加强早期康复和心理治疗能有效减少伤残率。综上，地震灾难医疗救援实践提示：成功的地震灾难医疗救援取决于最大可能地减少地震伤员的死亡、致残和最及时、有效、合理地使用医疗资源，即提高医疗救援投入产出的效益。

作者：石应康单位：四川大学