合同法下完善家庭医生签约式服务思考
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摘要：本文将对家庭医生签约时服务发展中的问题进行分析，并在此基础上探索形成以上问题的因素，最后研究医疗契约双方的权利和义务。
家庭医生签约式服务越来越受到重视，怎样规范家庭医生签约式服务的发展成为医疗事业发展中的重要课题，家庭医生签约时服务的形成以合同的签订为基础，所以可以从合同法切入推动家庭医生签约式服务的健康发展。
1家庭医生签约式服务的实施现状
近些年来，国内一些发达地区已经开始认同家庭医生契约服务，家庭医生签约式服务的试点工作已经在一些社区卫生服务改革中开始施行。实际当中的家庭医生签约式服务，以居民个人自由意愿为基础，通过和居民签订《服务协议书》达到“契约式”服务活动的优先开展，在社区卫生服务机构积极主动服务的基础上，实现和居民间健康稳固医疗卫生合作关系的建立。根据试点的实际情况，针对户籍居民和常住居民范围，利用团队合作、分片包干、责任到人手段，让居民在政策的引导下基于社区签约获得指导转诊、公共卫生、基本医疗等。
2家庭医生签约式服务的问题分析
2．1缺乏有效的签约制约机制：
健康信息上互通、健康促进上互动是双方能够真正实现有效签约的标志。当前我国家庭医生存在专业综合素质参差不齐、数量不足等问题，同时相应政策缺乏足够的支持和保障，居民难以获得优质家庭医生服务，进而降低了某些地区的签约率。当前多采用“软签约”制度，能难形成对居民有效的约束，在签而不约的情况下居民的全程健康管理无法得到实现。
2．2契约服务内容不能得到履行：
基于法律权利义务形成社会管理就是契约关系，而实际当中大量存在双方权利义务不明确的问题，这种情况下无法实际履行契约服务内容，家庭医生签约服务的效果有限。根据实际调查，签约后在免费健康管理服务方面家庭医生做的还不够，健康档案的构建和社区首诊制度没有得到有效落实，家庭医生约定义务的履行没有得到有效的指引。
2．3激励机制不足：
实际当中另外一个显著的问题就是缺乏对家庭医生和居民的有效激励。很多家庭和医生对于签约后给双方带来的实际收益缺乏深入的了解和预见，导致了社区居民缺乏参与的积极性。另外，对于家庭医生的激励不够，实际当中家庭医生签约制度并没有给医生工资带来显著增加，无法带动医生的积极主动性，这也是家庭医生服务效率不高、活力不足的重要原因［1］。
3家庭医生签约式服务问题的形成因素分析
现阶段社区卫生服务机构和居民间还没有建立有效的沟通机制，这使得居民的健康需求无法被及时有效的了解。与此同时居民也无法及时将意见和建议反馈社区卫生服务机构，进而造成居民对签约认识不够、社区卫生需求不能得到充分满足的问题，社区卫生资源的功能效益无法得到充分发挥。实际当中存在的另外一个普遍问题就是，很多签约居民虽然认可家庭医生签约式服务，但并不信任家庭医生的专业水平和能力，同时签约带来的社区首诊对自由就诊和治疗造成的影响也是居民担忧的重要内容，而这些问题也进一步造成部分地区签约率和预期目标相差加大的问题。对于家庭医生而言，在工作繁忙且没有有效的激励机制的情况下，很难积极地参与到家庭式医生发展当中，同时由于没有可观的预期经济效益，即使参与到家庭式医生服务的医疗人员也会逐渐放弃。
4合同法视角下家庭医生签约式服务双方职责分析
第一，服务契约的性质。医疗服务合同的一种重要表现形式就是家庭医生服务契约，它是在患者和医疗机构之间形成的医疗服务合同。与其他一般民事合同相比，医疗服务合同特殊特性在于标的关系到患者的生命健康，同时存在高风险性和强制缔结性、不确定性和不对称性。通过对医疗服务合同特殊性、医疗服务合同内容与形式的正确认识，对医患双方的法律义务和权利进行明确，为签约式服务顺利进行制定高效、切实的医疗服务合同范本。第二，契约主体范围。契约中享受权利履行义务的当事人就是契约关系的主体，这就要求签约服务具有针对性，将契约中的包含的所有内容提供给患有部分病种的部分人群。例如我国某省城市社区家庭医生式服务工作方案中就将重点服务对象、贫困居民、精神病患者、残疾人、慢性病患者、老年人、儿童、辖区妇女等纳入到契约范围。而契约主体还应当包括提供医疗服务一方涉及的所有人员，包括家庭医生服务团队的任何成员，具体包括公共卫生人员、护士、全科医生等。第三，具体的契约订立原则。契约订立原则包括平等原则和意志自由原则。医患法律关系本质上是民事法律关系，关系双方主体具有平等的法律地位，关系合同的形成以双方对合同内容的一直认可为前提。签订契约中应当遵循的核心原则就是意志自由原则，与谁订立契约、以何种方式订立契约、契约的内容、契约的期限都以契约双方的自由选择为基础。也就是说居民能够根据自身的意志在不收到外界干扰的情况下确定家庭医生。第四，居民、签约医生的权利与义务。对于签订契约的居民而言，其主要权利包括享受基本医疗服务和公共卫生服务。相应的居民这些权利就需要通过医生履行义务实现，这些义务包括上门为居民进行诊疗、开展健康知识讲座等。在签约居民的义务方面，主要体现在医疗服务费用的支付。而签约居民义务的履行也推动了医生权利的实现，就是获得医疗服务对价［2］。在家庭契约式医疗服务的发展中，应当充分重视相应的合同管理，利用合同法有效规范契约双方的行为，进而保证家庭契约式医疗服务的有效推广。
参考文献
［1］朱玲，黄本银．家庭医生签约模式在居民健康综合服务中的应用［J］．现代医院，2015，（10）：142－143．
［2］江萍，赵琦，赵晓鸣．探索中践行长宁特色的家庭医生制服务模式［J］．上海医药，2012，（08）：15－19．
作者：刘清琼 单位：重庆市忠县二院
