司法鉴定病历缺陷分析

前言：本站为你精心整理了司法鉴定病历缺陷分析范文，希望能为你的创作提供参考价值，我们的客服老师可以帮助你提供个性化的参考范文，欢迎咨询。

1资料来源

2013年1月至2014年12月某院经司法鉴定的医疗纠纷诉讼案件共21例，其中16例有病历记载问题，占76.2%。涉及住院病案18份及门诊病案3份，手术科室病案19份及非手术科室病案2份。按照医疗纠纷诉讼案件发生的数量，主要涉及的科室为神经外科、功能神经外科、耳鼻喉—头颈外科、妇产科、骨科、心脏科、普外科等。

2病案问题

2.1住院病案问题

2.1.1术前病情分析及评估欠全面

如难治性癫痫患者，复杂部分性发作继发全面强直阵挛发作，18年前曾于外院行胼胝体分离术，此次住院行致痫灶切除术，术前未做认知功能障碍评定，术后认知功能下降，无法判断手术前后认知功能的改变。又如坠楼患者，腰椎爆裂骨折，对手术前后神经功能障碍描述欠清。

2.1.2术前告知缺陷

术前对疾病的预后及转归缺乏科学的估计，如癫痫灶切除术后对认知功能障碍的影响，致使患者对手术的期望值过高。另外术前手术方案的告知较详细，而替代治疗方案的告知常简化，未向患者说明替代治疗方案的利弊，如脑血管狭窄的内膜剥脱治疗与支架治疗。

2.1.3术中电生理监测记录不完善

髓内脂肪瘤切除术，术中行电生理监测，但无完善的电生理监测记录，术后患者二便失禁，肌力下降，鉴定专家认为切除范围不够精细、准确，导致术后并发症。

2.1.4手术同意书与手术记录对手术名称的记录不统一

手术同意书手术名称为胸椎肿瘤切除术+胸椎后路截骨椎体融合椎弓根内固定术，而手术记录为髓内脂肪瘤切除+瘢痕粘连松解+后突畸形矫正+内固定融合术。

2.1.5术后监测记录不到位

如血压的控制、舌后坠的情况，术后病程记录欠详细，缺乏对病情变化的描述和分析，术后检查不全面，未能及时做出术后并发症的诊断，如介入治疗术后脑出血、脊髓占位术后脊髓损伤。

2.1.6没有在规定的时限内补记抢救记录

患者二尖瓣置换术后1月，肺部感染，于病房夜间突发痰窒息，现场抢救后转入ICU，虽ICU记录详实，但病房病程记录中无抢救记录，不能体现在最短时间内开通气道、人工呼吸及胸外按压等抢救过程。

2.1.7病案前后记录不一致

如与本次住院相关的重要病史发生时间在病案中记录不一致，患者椎管内占位入院，第一次外院手术时间现病史记录为12年前，而既往史记录为19年前。又如患者仅行一次血管造影，病案中却出现两份造影记录，而两份造影记录的内容在关键点上存在差别。

2.1.8诊断与护理级别确定依据不足

如老年患者肺部感染，既往糖尿病，因一次痰找结核菌阳性，即诊断开放性肺结核，未注明“可能性大”或“待除外”，转至结核病院后经全面检查排除了肺结核。又如老年高危患者，护理级别与病情不符，无留陪医嘱，致其摔伤。

2.1.9尸检的常见问题

患者死亡后尸检告知的常见问题为：医生记录患者家属拒绝尸检，但无患方签字；尸检告知对象非患者的直系亲属，削弱了告知的效力；尸检告知内容过于简单，没有充分说明尸检对于明确死因的重要意义、不进行尸检的不利后果以及尸检的时限等。

2.2门诊病案问题

门诊病案问题如下:(1)只开具处方，未做记录，司法鉴定机构无法全面评价医疗行为。记录简单，未按病史、查体、辅助检查、处置等顺序全面记录。缺少专科查体记录，如妇产科。(2)患者门诊复诊疗效欠佳，但病案中未分析原因，并未开具进一步检查申请，缺乏相关的鉴别诊断，导致病情延误。如患者流产术后未行经，按月经不调予“人工周期”等对症治疗，未考虑到子宫、卵巢、垂体、妊娠等其他因素，最终没有及时做出流产后早期妊娠的诊断，导致中期引产。(3)门诊医师开具检查单，而患者未做，病案中没有患者拒绝检查的签字，复诊时也没有追踪分析。转抄外院检查结果时未记录检查时间及医疗机构名称，无从查证。(4)产前筛查告知缺陷。婴儿出生后发现左手未发育，孕妇产前共做6次B超检查，未提示相关畸形，也未被知此类技术的安全性、有效性，特别是风险性，患方无法理解经多次B超检查仍可能存在风险以及检查结果的不确定性。而《北京产前筛查技术管理办法》要求产前筛查应当遵循知情选择原则，并签署知情同意书。

3管理对策

3.1严格规范住院手术等高风险病历的书写

在诉讼并司法鉴定的医疗纠纷案件中，住院患者比例高于门诊患者，这主要因为住院患者与门诊患者相比，病情较之疑难危重。其中手术科室诉讼案件比例明显高于非手术科室，特别是医院的外科重点科室，他们的诊疗例次和疑难病症与本院其他科室及外院同类科室相比显著增多，有的病例甚至曾在外院做过相关手术，其复杂程度可见一斑，还有妇产科，由于诊疗对象的特殊性，潜在的医疗风险较大。围手术期病历记录问题突出，手术指征的把握通常准确，主要是术前病历风险评估、术后病情的监测以及并发症的诊治还需加强。对于住院手术等高风险病历的书写更应严格遵照《病历书写基本规范》的要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范，这对于患者和医者、对于疾病的诊治和纠纷的解决同样重要。

3.2从告知对象和告知内容方面加强知情告知

患者具有知情权，即知悉与其生命健康相关信息的权利，在知情基础上患者享有根据自己的主观意愿作出决定的权利，即自主决定权。医务人员须尊重患者的知情权以及自主决定权。《侵权责任法》第七章第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”，即在法律层面上明确了医务人员具有法定的告知义务。当需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，医务人员必须向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。在告知的过程中还应关注告知对象和内容，告知对象首先为患者本人，不宜向患者说明的，应告知患者的近亲属，按照配偶、父母、成年子女及其他近亲属的顺序；告知的内容切忌程序化，而应根据患者的具体情况，在常规告知内容的基础上做必要的延伸，体现个体化特征，特别是替代医疗方案的告知，以及如果不进行此手术、特殊检查、特殊治疗，患者可能面临的风险，总之使患方在充分知情的前提下进行选择，最终签署意见。患者死亡的纠纷案件多为手术治疗的疾病是非致命性疾病或在常规诊疗过程中发生猝死，此时尸检对于明确死因具有不可替代的重要意义，而尸检告知也就显得弥足轻重，在规定的尸检时限内，照顾患方悲伤情绪的同时，告知其直系亲属尸检的目的及不进行尸检的法律责任等，并取得其签署意见。

3.3病历缺陷影响法官的自由心证

在诉讼过程中，对于证据的取舍、证明力的大小等由法官根据证据和待定事实的关联性，并凭借其自身法律意识和道德良知来认定。因此当患方提出各类、众多的病历问题时，特别是一些浅显的病历缺陷，如性别、年龄、左右侧错误，上级医师未签字，病案资料缺失或他人病案资料混杂其中等，可能与患者的损害后果之间并没有关系，但低级病历错误，事实清楚，无从答辩，也无需专家鉴定，即可影响法官的自由心证，使法官倾向于按照较高的责任程度进行判决。

3.4以法律意识强化病历质控

患者的维权意识在提升，而医者的法律意识仍较为淡薄，医务人员在繁忙的工作中并没有真正从思想上认识到法律学习的重要性，没有法律、法规指导的医疗行为，当医疗纠纷出现时，就不能得到法律的保护，而必将受到法律的制裁。因此法律法规培训必须常态化，甚至具有强制性，要求每位医务人员每年至少接受一次不低于2小时的法律培训，某院对诉讼及司法鉴定中具有典型性、普遍性的病案问题进行梳理，制作成缺陷病历展展板，到高风险科室巡讲，案例贴近临床，判决、鉴定产生视觉冲击，这一法律培训新形式令临床医务人员耳目一新，受益匪浅。只有真正意识到病历是兼具医学意义和法律意义的医疗法律文书，各级医务人员才能真正强化病历质控，下级医师以严谨的、科学的态度全面记录诊疗过程，客观反映病情变化，上级医生翻阅、检查、修改下级医师的病历，是不容忽视的查房环节，不仅要对病历的表面形式进行质控，还要对病历内涵进行质控，使病历真正体现三级医师查房水平。司法鉴定以病历为依据，鉴定结论的核心在于医疗行为是否存在过错，该过错与损害后果之间有无因果关系，而病历是医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的记录，并经医务人员归纳、分析、整理而成，因此病历不仅反映了临床诊疗思路，也承载着作为法律证据的严肃性。以司法鉴定为鉴，提升病历书写的法律意识，抓住病历书写中病历分析和知情告知两条主线，确保病历质量，防范医疗风险。

作者：张红宇 白家琪 杜淑英 赵国光 单位：首都医科大学宣武医院医务社会工作部