医学伦理学在儿科教学中的意义
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摘要:儿科的教学工作不仅有其独有的特点，而且也受各种社会因素的影响，伦理因素是其中非常重要因素之一。因此，在儿科学的教学中贯穿医学伦理学的理念，有益于医学生和患儿及其家长之间建立和谐的医患关系，有助于提高教学质量。
近年来，由于儿科受到自身学科的性质、人口比例的变化、文化历史条件以及经济因素等多重因素的影响，其发展受到了一定的制约，面临着很多困境，使很多医学生就业时对从事儿科临床工作产生畏难情绪。独生子女政策和许多家长对孩子的过度保护使得大多数患儿家长难以配合与直接医疗相关的活动，诸多因素使得儿科的教学工作也受到很大影响。因此如何在提高教学质量的同时，了解和兼顾医学伦理的要求以取得更好的儿科教学结果已经成为儿科学教育工作者亟待解决的问题。
1医学伦理学
在医学领域中，对行为准则和道德规范的研究称为医学伦理学。《医学伦理学》课程通过对医德现象的全面研究，揭示医德现象所表现的医德关系的各种矛盾及其变化发展的规律性，增强医学生的医学人文素质，培养人文精神，提高医德修养，帮助其养成良好的医德行为与习惯。医学伦理学的目的是把原来以治疗疾病的高科技为优先的战略转变为公共卫生战略，以达到患者在精神和身体上的舒适［1］。公元前4世纪的《希波克拉底誓言》是有关医学伦理学的最早文献，其强调医生的职业操守。医生根据自己的“能力和判断”，采取有利于患者的措施，保守患者的秘密。1948年的《日内瓦宣言》和1949年的《医学伦理学法典》，不断发展了《希波克拉底誓言》的精神。这种精神的本质就是要把患者的健康作为医务人员首要任务，医务人员不仅要关注患者的生理健康，还要关注患者的心理健康，同时应坚决保守患者的秘密［2］。而部分医务人员仍然对医患关系的本质缺乏足够的认识［3］，在诊治过程中淡化人文关怀，过分依赖实验室检查和医疗设备等［4］，认为患者不具备相关的专业知识，而医务人员才是医患关系中的主体，再加上儿科工作琐碎繁忙，所以有时候缺乏对患儿及其家长在治疗过程中积极配合作用的重视，从而忽视了患儿及家长的积极性。同时，国内的医学教育也存在缺陷和不足:重视专业知识和技能的教学，人文和伦理教育的课程偏少，课程的教学安排有时也不合理。因此，在儿科教学中贯穿医学伦理学的概念，有助于建立和谐的医患关系，减少医患纠纷的发生［5］。尤其对于儿童患者这个特殊群体，更要注意伦理学在教学和实践工作中的应用。
2儿科学的特点
人们时常会对儿科学存在偏见，认为儿童只是成人的缩影，当儿科医生就是“小儿科”。实际上，儿童的生长发育是一个渐进的动态过程，从胎儿到成人，经历了胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期和青春期共7个时期。每一时期的解剖、生理和心理等都具有不同的特点，同时，疾病的类型、儿童保健的重点也有所不同。总的来说，儿科学具有以下基本特点:
2．1疾病种类
小儿疾病谱与成人有很大不同，成人的绝大多数疾病在小儿均可见到，但各种疾病的发生率则随年龄的增长发生改变。另外，有些疾病，尤其是新生儿期的一些疾病为小儿所独有。成年人的许多慢性疾病也会发病于小儿时期。
2．2临床表现
小儿发病常起病急，病情进展快。病情发展过程中易出现反复，易致恶化，故应密切观察病情变化才能及时处理。新生儿及体弱儿患严重感染时往往表现为各种反应低下，并常常缺乏定位症状和体征。
2．3诊断
小儿各年龄阶段患病种类和临床表现等都有其独特之处，故考虑临床诊断时应重视年龄因素。年幼儿因不能自诉病情，故应向家长详细询问病史，严密观察病情变化，才能及时发现问题，早期做出确切的诊断和处理。
2．4治疗
小儿因免疫力低下，机体调节和适应能力较差，故在患病过程中容易发生各种并发症，有时可见几种疾病同时存在，因此除针对主要疾病进行治疗外，还应注意处理并发症。细致耐心的护理和一般支持疗法也非常重要，这对患儿的康复常常起到很大的作用。小儿用药包括药物选择、剂量、方法都随不同年龄有其特点。
2．5预后
小儿患病时虽然起病急、病情重、发展快、变化多，但如诊治及时、准确、恰当，病情好转恢复也快。小儿时期各组织修复能力较强，治愈率较高，后遗症一般较成年人少。但年幼、体弱、危重病儿的病情变化迅速，年龄愈小，病死率愈高。
2．6预防
加强预防措施是降低小儿发病率和死亡率的重要环节。因此，应该特别注重儿童的预防保健工作，在儿科教学中要引导学生关注儿童的身心情况。医疗实践过程本身会遇到许多伦理问题，特别对于儿科临床工作这样一个更特殊的实践活动，而掌握医学伦理学的基本原则和规范，知道临床应该做什么、约束什么。因此，医学伦理学具有保驾护航的作用。如果每个医者都能恪守职业道德的原则和规范，就会减少医疗差错、医疗纠纷和医疗事故的发生。
3在儿科教学中实践医学伦理学的理念
医学伦理学为正确处理医疗人际关系和解决临床伦理问题提供正确的尺度，医学伦理学的永恒使命是倡导医学人文精神:把人的生命看成是具有至高无上的价值，从而要善待每一位患者，充分、全面、细致地实行医学人道主义，关怀、关爱、照顾每一位患者。因此，在儿科教学活动中应注意以下几个方面。
3．1临床活动中的沟通技巧
大部分患儿不能或者不能详细、准确地表达自己的病痛，这就需要医生细致、耐心地采集病史和详细全面的体格检查。同时，患儿对将要开展的诊疗、护理和研究活动完全或部分缺乏理解力，因此，儿科医生在面对患儿时，更多的是面对其监护人和家长。所以，在儿科教学中要教会医学生与患儿沟通的技巧，并与患儿的监护人和家长更好地沟通、交流。引导医学生了解儿科临床诊疗特点和医患关系的特点［6－8］。
3．2临床活动中的儿童保护
在儿科教学中要使医学生了解青少年儿童保护法的有关知识，在诊治过程中如发现家庭暴力和青少年受到不法伤害时要挺身而出，帮助维护他们的权利。在诊疗、护理和研究中，医务人员的责任在于帮助患儿的父母从患儿的年龄出发，取得患儿或家属的知情同意。同时，必须尊重患儿和监护人不参加的决定。另外，还有一个特殊情况是必须注意保护患儿(特别是处于青春期的儿童)的隐私权。因此在进行诊疗或实验时需要家长或同性的医护人员在场，同时研究人员的人数也不宜过多［6］。
3．3严格制定临床带教老师遴选标准
作为临床伦理学教学的主体，临床教师必须具备丰富的临床诊治技能和较高的人文素养。同时，可借助各种模型及模拟系统反复进行各种临床操作技能训练以及综合临床思维的培养，这样可以最大程度上减少对患儿的侵扰。如在本院临床技能中心建立儿科综合技能训练室，学生可在训练室进行腰椎穿刺、骨髓穿刺、新生儿窒息复苏及儿科急救处理等训练，并可在老师的指导下反复进行操作。借助医学模拟实验室，可避免学生的训练操作触及患儿的隐私和不熟练的手法对患儿的损伤，同时减少目前教学实践资源紧张局面的困扰。
3．4通识教育的意义
通识教育在19世纪初由美国博德学院的帕卡德教授提出，并尝试运用于教学实践。是以培养理科学生的人文社会素养和文科学生的科学素养为重要内容，旨在给予学生一个合理的知识结构和能力结构，使学生成为一个积极参与社会生活，具有社会责任感、创新意识、全面发展、负责任的公民［9］。范静怡等［10］分析比较了中美两国儿科医学教育，认为差异明显;相对来说美国校内教育与毕业后教育衔接紧密，儿科教学体系完善，目标更明确。目前，国内医学生的人文医学教育逐渐被重视，医学伦理学课程虽然是公共基础必修课程，但课程设置尚欠合理，均是在开始学习临床知识之前，此阶段学生尚未接触临床知识，对医学知识的理解较肤浅，学习医学伦理学近似囫囵吞枣，宋佐东等［11］调查后认为应调整医学伦理学教学周期或时机，适当增加课时、分散课程安排，兼顾专业特点，以过程性教学提高医德教育实效。总之，在儿科学的教学中贯穿医学伦理学的理念，重点解决临床实践中存在的医患人际冲突问题，并根据儿科诊疗的特点，引导儿科医学生进行准确的角色定位，以实现培养高层次、国际化医学人才的目标。
参考文献:
［1］邱仁宗．医学伦理学的国际展望［M］．西安:陕西人民教育出版社，1995．114．
［2］李舍予，曾靖，魏代青，等．我国医学伦理学教学方法现况调查［J］．武警后勤学院学报(医学版)，2013(8)∶736－738．
［3］邓素容．加强人文教育改善医患关系［J］．现代医药卫生，2013，29(23)∶3660－3661．
［4］华媛媛，熊正爱，曾飚，等．医学生医患沟通技能的培养［J］．现代医药卫生，2012，28(12)∶1888－1889．
［6］陆韦，陆超．在儿科教学中贯穿医学伦理学的理念探讨［J］．现代医药卫生，2014，30(2)∶1897－1898．
［7］赵德安，何益群．医学伦理学临床教学与儿科研究生的素质培养［J］．中国高等医学教育，2013(10)∶119－120．
［8］席琼，杨作成．浅谈儿科见习中的伦理问题［J］．管理与教育，2010(2)∶127．
［10］范静怡，熊英，赵东赤，等．中美儿科医学教育比较与分析［J］．中国高等医学教育，2014(4)∶19－20．
［11］宋佐东，李映昱．我院医学伦理学教学现状及思考［J］．青岛大学医学院学报，2012，48(6)∶549－552．
作者：杨爱君 崔红 单位：首都医科大学附属北京友谊医院
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