重大传染病强制隔离和控制伦理学讨论

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【摘要】通过描述现行重大传染病的隔离控制制度，分析其在传染病防控中的积极意义和存在的伦理学问题，进而提出在传染病防控中应根据疫情需要制定具体的隔离控制措施。

【关键词】传染病;隔离;控制;伦理学

公共卫生伦理学强调的人是具有社会性属性的群体组成，在这个群体中，个体公民必须承担个人和社会的责任，每一个个体都不可能抛弃社会而独立生存，其个体的自由和行为均应受到社会各群体(如家庭、邻居、工作场所、朋友圈子、宗教团体以及其他社会团体)的相互作用和影响。这些影响体现为法律、社会道德和规范、伦理性观念的制约。个人的权利在符合社会群体权利的情况下应该最大化的被尊重，体现在公共卫生和医疗方面则包含:知情同意、隐私尊重、自由权利等方面。但是如果所有个体只追求自身的自主和权利，就会破坏整个社会的秩序和稳定。社会无秩序和不稳定后，也会导致个体追求自身权利的破坏。在人类历史上对重大传染性疾病患者和密切接触者的强制隔离是在传染病暴发或流行时最经常被使用的公共卫生控制手段之一。有关记载可以追溯到旧约甚至古希腊时代。对于来自疫区的人员的隔离管制，则可以追溯到六世纪的拜占庭帝国、七世纪的中国、中世纪欧亚的某些区域、十四世纪的威尼斯、十四到二十世纪初的欧亚大陆及美国。进入到21世纪以来，随着2003年SARS病毒席卷全国，2005年四川报告了人感染猪链球菌疫情，2008年我国部分地区婴幼儿中暴发了手足口病疫情，2009年甲型流感开始在全球流行，2013年在我国部分省市又出现了人感染禽流感疫情。各种烈性传染病疫情的接踵而至，不仅是对我国疾病预防控制体系和医疗救治体系能力的考验，也是对广大人民群众身体和心理健康的考验。对于在这些疫情中涉及到的广大民众而言，公共卫生控制手段中所采取的强制隔离措施，除了带来了生活的不便、身体健康的影响外，对其个人和社会心理健康的影响亦不容忽视。现就出现重大传染病疫情时所采取的强制隔离和控制措施的意义及伦理学问题进行初步讨论，以期在保护群众身体健康的同时，保护其心理健康。公共卫生的政策与活动是为了改善公众的整体健康，它并非不强调个体的健康，而是从整个人群的观点上进行判断、分析。其服务对象是整个人群，因此它面临的伦理学问题与临床医疗是不同的［1］。

1强制隔离在控制重大传染病传播过程中的积极意义

控制传染病传播的三大要素为:消灭或控制传染源;切断传播途径;保护易感人群。因此在传染病控制过程中，对确定或疑似患有传染病的人员进行强制隔离的首要目的就是为了保障公众的健康安全。当具高度传染力、偏高死亡率且尚无有效预防及治疗方式的传染病出现时，由于人作为传染源是不能够采取消灭措施的，所以强制性隔离是一种不得已的公共卫生控制手段。为了大多数人的安全和健康，有些患者、病原携带者或密切接触者的隐私可能被公开，以便于寻找潜在的传染源、控制传染病的传播。大多数这类人员也能够理解，但这种隐私公开不能毫无限制，而且这种隐私公开所带来的影响是无法预计的。对烈性传染病的强制隔离措施应该由国家法律授权的部门(如疾病预防控制中心)作为专业机构提出，经卫生行政部门及时报国务院批准后予以公布、实施，并由卫生行政部门依法执行，才能满足其合法性和符合社会公益原则这一伦理学观念。

2强制隔离的起因

在历史上，由于鼠疫、天花、霍乱等烈性传染病的流行曾造成大范围人员死亡与逃亡，导致很多城市甚至因此沦为空城。也使得现今社会一提起烈性传染病就谈虎色变，恐惧心理占上风，导致政府与公众的过度反应。社会层面上对重大传染病出现后的恐慌和政府为了展现防疫决心，是促使政府施行强制隔离的主因，而政府采取的强制性传染病隔离控制措施无疑能有效的控制传染病的流行，使其局限在一定范围内，避免造成更为严重的公共卫生灾难，这一点在2003年的SRAS的控制工作中得到了很好的验证。公共健康的口号不应该是“你所挽救的是你的生命”，而应是“我们一起挽救的生命可能包括你和你们”。因此，为了控制烈性传染病蔓延、流行而强制隔离控制少部分人的目的是为了公共安全，为了整个社会安全，这也是传染病控制过程中强制隔离的首要意义和价值［2］。其次，传染病控制过程中强制隔离的目的是为了维护和促进公共利益。传染病的蔓延和流行，在危害公共安全的同时，也损害了广大人民群众的公共利益。受传染病疫情直接冲击的主要是第三产业部门，包括旅游、交通运输、餐饮、酒店、娱乐、零售、外贸等，而对部分工业的间接冲击也会随时间逐渐显露。随着经济的发展，第三产业在国民经济中占的比重也越来越大，必然对传染病疫情越来越敏感，且随着各个产业部门之间的联系越来越紧密，受到直接冲击的部门不可避免地将损失传导给前后相关联产业，从而给上下游产业链造成间接经济影响，经济损失将会按指数效应放大［3］。

3现行的重大传染病强制隔离的法律依据

传染病的隔离和控制制度是以《中华人民共和国传染病防治法》、《国境卫生检疫法》、《突发公共卫生应急条例》、《国内交通卫生检疫条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规为基础进行的。《传染病防治法》中第四条、三十九条、四十一条、四十二条分别给出了隔离控制制度的详细规定。如第四条规定:对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病，需要采取甲类传染病的预防、控制措施，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。具体针对甲类传染病病人、病原携带者、疑似病人以及密切接触者的管理、发生甲类传染病病例的场所、传染病暴发、流行的控制等，则分别在第三十九条、第四十一条、第四十二条做出了规定，且特别说明:拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。现行的法律法规中已明确表明强制隔离可适用于确诊的患者、疑似患者和密切接触者。而法律规定下的强制隔离又可分为三种情况:隔离、留验和医学观察。

4现行的隔离控制制度符合公共卫生伦理学原则

对于传染病人强制性隔离措施的使用已经由相关法律进行了规定。随着对传染病流行知识和法律的宣传，该措施也被广大人民群众所理解和拥护。合法的强制隔离也是符合公共卫生伦理学的要求。王春水认为公共卫生伦理学的基本原则应当包括效用原则、公正原则、尊重原则、互助原则和相称性原则［4］。在满足这些原则的前提下，还应该符合以下原则。

4.1使目标人群受益原则合法的强制隔离，限制了法律法规规定的传染病人、疑似病人和密切接触者的活动范围，也就限制了这些传染病的扩散范围，从而保护了在那些人周围的健康人群(公共卫生措施的目标人群)，达到了保障涉及目标人群的健康和社会公正。

4.2使被隔离者所受影响减到最小

(1)最大程度的保护被隔离者隐私。通过采用集中隔离和医学观察的手段，将其带离日常生活环境，避免被隔离人员日常生活环境的周围民众对其产生的歧视;

(2)尽可能的减少被隔离者的经济损失。根据《中华人民共和国传染病防治法实施办法》及卫生部的相关规章要求，严重危及公共卫生安全的疑似传染病人、疑似传染病人的密切接触者，经医学隔离、观察、排除后，不是传染病患者的，医学隔离、观察期间的工资待遇由所属单位按出勤照发。这种规定是对被隔离者劳动权的补偿和保护，也是对其隔离期间所产生的经济损失的一种补偿;

(3)关注被隔离者的心理问题。被隔离的人群，由于对传染病的性质、程度及预后不了解，可能对自己是否发病及外界对自身的看法产生焦虑心理，远离亲人，社会生活领域急剧缩小，有可能产生孤独感和被遗弃感［6］，故集中隔离地点应为被隔离者提供必要和充分的医疗设施、生活设施、娱乐设施及人文关怀，避免类似负面情绪的蔓延。

5减轻传染病暴发流行时对社会心理的影响

对传染病人的密切接触者进行强制性隔离，无论是在法律层面上还是在人民群众的理解上，都还存在着争论。由于传染病的密切接触者是无症状、未发病的人员，其可能会被感染而发病，也可能未被感染，或者由于自己的抵抗力较强而不发病。从而就给普通群众带来困惑:即一个没有患病的人员，为什么要限制人身自由被隔离?传染病具有一定的潜伏期，潜伏期中的病人不表现出疾病的状态。然而在潜伏期中，特别是在潜伏期到发病期的过程中(潜伏期末)传染因子就开始扩散，并能够传染给其他密切接触的人员。此种情况下，若不采取隔离措施，这些可能在潜伏期内的感染者在社会上流动，也就可能将传染因子进行播散，而在社会中引起广泛的传播，某些传染病的携带者及隐性感染者、密切接触者由于潜伏期等原因，同样可能造成传染病的广泛传播。故对特定传染病的携带者、密切接触者、隐性感染者、患者等应根据需要进行隔离或医学观察，但必须注意的是:被隔离或被实施医学观察者有知情同意及保护隐私的权利，有避免被遭到医源性歧视与伤害的权利。故在传染病防治过程中，既要尊重患者的各种权利，又要维护公众利益，才能减少对社会心理的影响。

6强制隔离可能带来的社会影响

首先，过度控制带来的消极的社会影响。以手足口病的控制为例，手足口病(Hand-foot-mouthdisease，HFMD)是肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生于5岁以下婴幼儿，可引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡，极个别患者可并发心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症［5］。此病大多数手足口病患儿的症状较轻，无需治疗就能自愈。但我国现行的管理办法是:出现重症或死亡病例，或1周内同一班级出现2例及以上病例，建议病例所在班级停课10d;1周内累计出现10例及以上或3个班级分别出现2例及以上病例时，经风险评估后，可建议托幼机构停课10d。对于一个丙类传染病，采取停园停课的措施，本来就值得商榷，另外，停课后这些孩子的去向更是一个大问题。大多数的家庭，孩子不上课家长就要请假照看孩子，这给家长的正常工作带来很大的不便。在家休息的孩子如不能严格执行在家隔离的措施，就可能提高手足口病在社区内传播的风险，和停园措施的初衷不符。同时，停课措施的执行又会给公众带来恐慌的情绪，认为这种疾病一定很凶险，才会采取如此严格的措施。其次是隔离控制政策造成的经济损失的问题，以霍乱外环境监测为例。在监测到霍乱外环境疫情的时候，首先要对出现疫情的地方进行采样，然后就是消毒和封存所有待出售的物品(以水产品为主)。检测周期一般为3d，如果检测结果为阳性，则销毁所有产品，如果为阴性，允许其继续出售。众所周知，水产品的价格一直很高，销毁某个摊位的所有产品，损失是巨大的;同时，由于水产品的特殊性，封存3d后即便允许其继续出售，但由于水产品的死亡也带来很大的经济损失。还有禽流感疫情出现时，大规模的捕杀禽类，猪链球菌出现时集体宰杀生猪等。这些措施在控制了传染病流行的同时，都带来了巨大的经济损失。但是现行的制度里没有明确的提及合理的损失赔偿问题，这就导致，公共卫生问题由极少的一部分人来买单，这显然是不合理的。

7在疫情控制时要兼顾人的情感和疫情需要

在传染病疫情出现时，应尽可能的兼顾疫情控制的需要和人的情感。出现烈性传染病时，必须要采取最严格的措施，避免疾病的传播给广大人民群众带来的威胁，这个时候，隔离，停课、停工、禁止集会都是必要的。但是，一些可控制的疾病，病死率比较低的疾病，则应在充分了解传染病发病、流行特征的条件下，采取相对温和、易于被群众接受的应对方式，盲目的采取扩大化的强制性措施，不仅会引起不必要的恐慌，同时也是对社会资源的浪费。综上所述，针对重大传染病的流行时期，对传染病患者、疑似患者和密切接触者采取强制隔离措施，既是有效地控制烈性传染病流行的有力措施、也是符合现行的法律规定、同时还遵循了伦理道德的规范要求。只要在操作过程中注意细节，就能够获得良好的效果。

参考文献

［1］江芹，胡善联．公共卫生领域中的伦理学［J］．中国伦理学杂志，2003，16(1):11－12.

［2］孙雯波．传染病极其防控的伦理分析［D］．广东:中南大学公共管理学院，2010.

［3］张文斗，祖正虎，许晴，等．突发传染病疫情经济损失评估研究进展［J］．军事医学，2012，36(10):797－799.

［4］王春水，翟晓梅，邱仁宗．试论公共卫生伦理学的基本原则［J］．自然辩证法研究，2008，24(11):74－78.

［5］赵成松，赵顺英．手足口病的流行概况和应对策略［J］．中国实用儿科学杂志，2009，24(6):419－421.

［6］苏联珍，李瑞林，樊永娟，等．某高校传染病隔离患者的心理分析与伦理学对策［J］．中国医学伦理学，2011，24(3):396－397

作者:吴晓娜 贾蕾 王小莉 林长缨 庞星火 王全意 单位: 北京市疾病预防控制中心