子宫切除术治疗
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1资料与方法
1.1临床资料：将36例因子宫良性病变行全子宫切除的患者分为两组:阴式全宫切除18例,年龄35～56岁,平均43岁;其中子宫肌瘤12例,子宫腺肌瘤4例,功能失调性子宫出血2例。常规腹式全子宫切除18例,为对照组,年龄32～52岁,平均45岁;其中子宫肌瘤10例,子宫腺肌瘤5例,功能失调性子宫出血3例。两组患者均有一胎以上生育史,两组子宫均<12周,活动度好,除术前常规妇检外,所有患者均作宫颈细胞学涂片检查,对于不规则阴道流血者,分段诊刮排除子宫恶性病变。
1.2手术方法
1.2.1阴式全子宫切除手术操作:病人取截石位,常规消毒、铺巾、导尿、暴露宫颈。在膀胱沟下与后穹窿与宫颈交界处中间粘膜下注射立止血1u加生理盐水混合液20ml。于膀胱宫颈沟下方约3mm处环绕宫颈切开宫颈与阴道交界粘膜,深3～4mm达宫颈粘膜，电刀钝锐性分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙,达前后腹膜反折，打开前后腹膜靠宫颈一次性钳夹骶主韧带，切断后缝扎近端的断端,宫颈侧不缝。此时再次触摸子宫,了解子宫大小,活动度,肌瘤位置等,视具体情况再进一步处理。子宫大难牵出者,可用宫颈绀绀夹宫颈两侧,自宫颈始将子宫对半切,如见瘤体影响子宫下降随时将肌瘤挖除,同时结合行子宫分碎术,去核术等,可望有效缩小子宫体积后牵出。子宫不大者,则以食指触摸附件拉出,直视下断两侧卵巢固有韧带。如附件有病变,则断卵巢悬韧带,亦可切下子宫后再处理附近件;各残端线尾保留,但避免牵拉,检查无出血后剪断线尾,将腹膜与阴道粘膜一层连续交锁缝合，阴道塞纱团压迫止血。
1.2.2经腹横切口全子宫切除术：按传统经腹全子宫切除步骤操作［1］。
1.3统计学方法：计量资料数据用均数±标准差表示,采用t检验,计数资料采用X2检验。
2结果
2.1阴式全宫组16例单纯子宫全切除,1例单侧附件,1例双侧附件切除。腹式全宫组15例单纯子宫全切除,2例单侧附件,1例双侧附件切除。两组患者手术时间、术中出血量、术后需镇痛、肛门排气时间、住院天数、手术满意度、性生活满意度等比较,见表1。
表1两组患者术中、术后情况比较(略)
2.2随访结果:术后3个月随访,两组均无下腹坠痛,性生活满意,阴检及盆腔检查,阴式全宫组阴道残端愈合好,无息肉,盆腔无炎性包块及血肿。
3讨论
阴式子宫切除术,具有不需作腹部切口、体表不留瘢痕、手术时盆腹腔干扰少、术后恢复快等优点［2］,由于术野狭窄,暴露和操作相对困难而致手术时间稍长,平时应用少导致对局部解剖不熟悉等因素,未被广泛应用,主要用于一些子宫脱垂患者。在推崇微创手术、以人为本的今天,患者更容易接受经阴道子宫切除术。
本研究表明,阴式组手术时间较开腹组长、术中出血稍多(P<0.05)、术后住院天数、术后肛门排气时间比开腹组少,比较有显著性差异(P<0.01)，说明与经腹手术比较,其手术时间相对较长，出血稍多,但不影响其术后恢复快的特点。对手术满意度阴式组满意度明显高于腹式组(P<0.01)，而两组性生活满意度无明显差异(P>0.05),说明患者更容易接受经阴道子宫切除术。
对于经阴道子宫切除术我们有以下手术体会：①要从思想上打消对阴式全宫手术复杂、不易暴露、易损伤周围脏器等不良顾虑,施行该手术的关键是熟悉掌握盆腔的解剖位置关系,术中要胆大心细,只要分离组织层次清楚,完全可以避免出血较多及周围脏器损伤,熟练后手术时间可大大地缩短。②解剖层次清楚,基本操作熟练是减少术中出血的关键。由于宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙的血运丰富,极易渗血和出血,使用立止血溶液进行水压分离间隙,既减少术中出血,又使间隙疏松易分离，术中采用电刀进行分离可明显减少出血使术野清晰。在膀胱下方3mm处环切宫颈与阴道交界处的粘膜3～4mm深达宫颈筋膜,切口过浅,分离时出血多,也容易伤及膀胱层,过深则因宫颈前筋膜已被切开而不易分离。切口深度掌握好,膀胱宫颈间隙易分离。由于手术野小，钳夹组织时必须紧贴子宫。③不常规翻出子宫后处理附件,术者予食指将附件拉出，直视下一次性断卵巢固有韧带,圆韧带。术中除子宫动静脉断端及附件断端双重缝扎外,所有韧带组织残端均一次缝扎牢固,既缩短了手术时间,又减少了出血量。阴道粘膜及腹膜一层缝合不留死腔,减少术后盆腔血肿产生省略各韧带残端相互打结步骤,节省手术时间。因为非脱垂子宫,不必重建盆底支持结构［3］。④本术式附件残端不包埋于阴道残端内,故可避免发生术后性交疼痛,也不易引起附件残端感染及下腹牵拉。阴道残端和腹膜采用可吸收线一层缝合法,既不留死腔,又无术后出血和残端息肉形成。
阴式全宫术有较小创伤、较快康复、无腹部切口等优点，适用于子宫良性病变，且盆腔无粘连者，对于各类妇科恶性肿瘤、盆腔粘连、巨大子宫肌瘤以及阴道狭窄者不宜采用经阴道子宫切除术。在提倡微创手术的今天,在技术条件成熟情况下,而无禁忌征者，全宫切除术应优先选择经阴道途径。
