中医临床中运用管理

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循证医学(evidence—basedmedicine，EBM)是近年兴起的一种医学模式。具体而言，就是医生不但通过个人的经验、权威的观点或从病理生理学、药理学等角度来考虑问题，而且从搜集到的文献中寻找最有力的证据，从而做出临床决策，并将其用于病人的诊断、治疗和预后判断。依据循证医学的要求，临床医生应该了解支持其临床诊疗的证据和这些证据可靠程度的医疗实践模式。所谓证据就是设计合理、测量准确、结论可靠、发表在医学专业杂志上的文献，包括研究病因、诊断、治疗及预后等方面的文章(内容包括随机双盲对照试验、汇总分析及系统综述)。因此，循证医学实际上也就是用临床流行病学的原理与方法来分析评价临床医学文献，并用于指导日常临床医疗实践的过程。

中医药学是中华民族优秀的文化瑰宝，它经历了几千年的发展，逐步形成完整的理论及精湛的医疗技术。在世界医学科学技术发展的今天，依然保持着强大的生命力，根本原因就在于中医药学来源于实践，具有确实可靠的临床疗效。《史记·补三皇本记》就有“神农……始尝百草，始有医药”的记述。奠定中医药学临床治疗学基础的巨著——《伤寒杂病论》就是东汉张仲景在《内经》理论指导下，经过“勤求古训、博采众方”完成的。经过了1700多年的临床检验，被称为“方书之祖”。张氏所创立的辨证施治原则及经方，时间虽然久远，证据却不陈旧。辨证论治是中医的精髓及基础，在临床及科研中运用切合实际、恰当的辨证诊断及疗效评价体系是中医药研究成功的关键。诊断及治疗标准的制定必须具有严格的科学性及既能够反映科学研究及技术进步的最新成果，又能够与中医长期临床实践经验相结合，成为具有普遍性与规律性的医疗实践经验总结。可见，几千年前中医药学研究方法与现代医学思想不谋而合。难怪有学者提出：没有临床实践就没有中医学，尽管中医药学不是在解剖室和试管中分析出来的。

在当今由经验医学向循证医学转变的过程中，以经验医学为主的中医辨证治疗方法暴露出许多缺陷。①诊疗标准以个体经验为主，缺乏科学研究的系统评价。循证医学强调以大样本、随机对照试验及其结果作为系统评价某项诊断、治疗手段的依据，并搜集、整理证据，确立诊疗方案。美国卫生保健政策研究所建立的疾病诊断和治疗指南库，就是采用汇总分析的研究方法，对以往多个RCT研究结果进行综合分析、系统评价，形成提供参考的信息资料。汇总分析是确立临床诊疗方案的基础，汇总分析研究者应具有较高的学术水平及专业知识，根据研究目的制定研究方案，收集文献，确定合格研究的入选对象和排除对象，评价文献质量和筛选文献，从各项研究中摘录有关资料及适当的模型，对文献中的资料进行统计学分析处理，得出一定的结论，并加以解释，得出新的建议。而中医诊疗规范的制定及中医教材的编写大多以专家个人经验或某单位临床经验为基础，往往缺少系统评价的依据，所以制定的标准在其适用性上大打折扣。②缺少中医诊疗标准化的循证医学证据。中医诊疗标准的制定如没有大量RCT及大量的临床研究文献为基础，以及将己确立的诊断标准回归于临床实践，经过RCT的临床试验论证，则难以论定该类诊疗标准具有多大的适用性及参考价值。从中医文献质量分析结果可知，由于可用于作为诊疗评价体系的文献资料缺乏，且有一些资料缺少可信性及可比性，所以缺少制定中医药诊疗标准评价体系的依据，而对诊疗标准本身进行论证的文献更为罕见，所以多数论文套用的是西医标准，少有中医特色。

近年来，尽管我国己重视了中医病种质量管理，规定了一系列中医药临床及新药研究的技术标准，在一定程度上使中医药研究有了可以衡量的尺度，但随着循证医学的发展，国内、国际以循证医学模式进行了多项大规模临床试验，在多种疾病的治疗中己逐步形成了目前最佳推荐治疗方案。与之相比中医临床研究仍存在很大差距，这就对中医诊疗标准的制定及完善提出了新的要求。以循证医学的模式及手段制定中医诊疗标准将进一步保证医疗技术标准的先进性和科学性。

新中国成立后，中医药学取得了长足进步。近年发表的中医药文献中，大样本、随机对照设计以及可重复性、实验性、前瞻性的中医药临床研究成果介绍，正在逐渐取代经验性、个案性的报道。这种临床证据的科学性正在逐步与现代科学技术接轨，因此中医药学临床研究应当在继承的基础上创新，在创新的基础上发展。惟有倡导科学方法，大胆应用现代科学研究的证据，不断提高中医药学术水平，才能走出一条发展之路。循证医学的目的是解决临床问题，包括认识和预防疾病，提高诊断的准确性，应用有效的措施，完善并提高生存质量，促进卫生管理决策科学化，所以循证医学与临床医生紧密相关。作为当代临床中医师，既要了解历代文献，又要掌握认识疾病、诊断治疗疾病及预后判断的证据。社会在飞速发展，诊断治疗疾病的手段也发生了巨大变化。“治病求本”是中医治病的原则，除应抓住疾病之“证因”外，还应当满足现代医学对疾病诊断治疗中的客观指标，从而更好地研究及治疗疾病。总之，掌握和应用循证医学的理论和方法，必然会提高中医药的临床疗效。循证医学与中医学术研究并行不悖，循证医学是提高中医药疗效的一种有效手段。循证医学并非要替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础将医生的临床经验与当前最好的证据结合，促进中医进一步发展。