卒中后吞咽困难康复护理
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吞咽困难是卒中后常见并发症，吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，可导致营养不良、机体抵抗力下降及吸入性肺炎等并发症，严重影响患者的康复。急性卒中患者可检出约30%～65%伴有吞咽困难［1］，还有报道57%～73%的卒中患者发生吞咽困难［2］，我们采用康复护理配合内科常规治疗和进食指导治疗脑卒中后吞咽困难患者30例，取得了满意效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1对象
研究对象为2006年3月～2007年5月长治医学院附属和济医院神经内科住院的卒中伴吞咽困难的患者60例。纳入标准：符合1995年第四届全国脑血管病会议诊断标准，全部经头颅CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血，均伴有不同程度的吞咽困难症状。排除标准：严重的意识障碍及严重的认知障碍者。治疗组中男18例，女12例；病程小于1个月者23例，大于1个月者7例；脑梗死病人21例，脑出血9例；吞咽障碍轻度者10例，中度者18例，重度者2例。对照组中男20例，女10例；病程小于1个月者24例，大于1个月者6例；脑梗死病人22例，脑出血8例；吞咽障碍轻度者9例，中度者19例，重度者2例。
1.2评定方法
吞咽障碍的程度采用VFSS评分评定［3］，10分为正常，9分～7分为轻度，3分～2分为中度，0分为重度。
1.3治疗方法
康复护理方法［4，5］：①直接功能训练：用物理刺激增加口腔敏感度，增强吞咽前的感觉输入，降低口咽运动的启动阈值，从而促进吞咽功能的改善。具体方法：用自制冰棒按摩刺激患者的双侧软腭、舌根和咽后壁，嘱做空吞咽动作；应用勺子对舌、面颊或唇部进行按压做压力或摩擦刺激。②代偿功能训练：进行口腔结构的训练，增强肌肉力量以促进进食，从而代偿功能缺损。唇训练：上下唇闭紧，舌在两唇之间施加压力，并作闭唇、噘嘴和唇角上抬动作。舌训练：舌向前方或侧方舔唇，唇用力抵抗舌的推压。如舌的运动功能减低，训练者可用纱布包住患者舌头做各方向的被动运动。面肌训练：用吸管插入水中吹泡或用吸管吸较为粘稠的液体。
进食指导［4，5］：①进食体位：根据患者个体情况，需要卧床者，取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧以枕垫起；能坐起者，取坐直位，头稍向前20°，身体可倾向健侧30°。②调整饮食：根据吞咽变化调整饮食。重度吞咽困难采用糊状食物，中度吞咽困难采用碎状食物加粘稠液体，轻度吞咽困难可过渡到正常饮食和粘稠度较低的液体。③进食方法：选择小而浅的勺，从健侧喂食尽量将食物放在舌根，以利吞咽，尤其是对那些吞咽延迟和气道关闭程度下降的患者，尽量采取下颌内收进食方法。④入口量酌情递增。
内科治疗方法：抗血小板聚集、改善微循环及对症治疗。
2结果
2.1疗效标准
痊愈：吞咽功能恢复，饮食正常，VFSS评分10分。显效：吞咽功能基本恢复，饮食偶呛，VFSS评分9分～8分。好转：吞咽功能有所改善，可不用鼻饲保证入量，VFSS评分提高2分以上。无效：治疗前后吞咽障碍无明改善，仍需鼻饲维持营养，VFSS评分提高不足2分。
2.2治疗结果
两组病人治疗2W后疗效见表1。表1治疗组和对照组疗效对比统计学处理结果显示：两组间痊愈率有统计学意义(χ2=5.934，P<0.05)，治疗组痊愈率为50%高于对照组的20%。两组间的有效率（痊愈+显效+好转）也有统计学意义(χ2=4.320，P<0.05)，治疗组有效率为93.33%高于对照组的73.33%。从以上结果分析，治疗组采用康复护理配合内科常规治疗和进食指导后与对照组仅采用内科常规治疗和进食指导相比，治疗组的吞咽功能康复明显优于对照组。
3讨论
卒中患者吞咽困难是指不能安全地把食团从口运送到胃而无误吸，也包括吞咽时口准备阶段困难，如咀嚼和舌肌运动障碍。分为口咽、食管吞咽困难两种类型。继发于食管近端结构损伤者称为口咽吞咽困难，患者不能完成吞咽过程并保护气道，因此也称为转移性吞咽困难［6］。误吸是吞咽困难最重要的并发症，指食物或唾液侵入气道，并进入真声带以下气管。决定卒中患者是否误吸的关键阶段是咽吞咽，口咽各种异常均可能造成误吸。
吞咽障碍可造成患者摄入水或其它营养成分困难，而强行喂食则产生误吸导致吸入性肺炎，如果不积极治疗会影响病人的进一步康复甚至加重病情。以往解决卒中后吞咽困难均采用药物保守治疗加鼻饲，缺乏积极主动的吞咽康复训练，而通过对舌肌及吞咽肌群运动能力的训练可提高吞咽反射的灵活性和敏感性，也能防止吞咽肌群发生废用性萎缩［7］。我们通过对30例卒中后伴有吞咽困难的患者采用吞咽功能康复护理训练配合一般治疗，大大缩短了治疗过程，防止和减少了营养不良及吸入性肺炎等并发症的发生，使患者的营养状况得到了改善，增强了生活信心，为肢体及各方面康复提供可靠的物质基础。这种办法简便易行，值得在临床推广。
【参考文献】
［1］KiddD,LawsonJ,NesbittR,etal.Thenaturalhistoryandclinicalconsequencesofaspirationinacutestroke.QJM,1995,88(6):409～413．
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［3］JefreyB,PalmerMD.Evaluationandtreatmentofswallowingimpairments.AmFamPhysician,2000,61(8):2453～2462.
［4］宋振华,赭明,马素萍,等.综合康复治疗脑卒中合并假性延髓麻痹患者吞咽障碍的疗效观察.中华物理医学与康复杂志,2006,28(4):255～256.
［5］胡明新,袁滨,杜丽颖.脑卒中后吞咽困难的早期康复护理干预.中国临床康复,2005,9(1):76.
［6］HilaA,CastellJA,CastellDO.Pharyngealandupperesophagealsphinctermanometryintheevahaationofdysphagia．JClinGastroenterol,2001,33(5):355～361．
［7］周惠娥,张盘德,张薇平.易化技术治疗延髓性麻痹吞咽障碍的临床观察.中国康复医学杂志,2005,20(3):207.
