急性重型颅脑损伤治疗
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【摘要】目的：研究对急性颅脑损伤患者急诊进行积极有效处置的重要性。方法：选择2002年9月以来急诊接诊急性重型颅脑损伤患者528例，按照急诊处理原则，积极纠正呼吸系统、循环系统障碍，维持有效生命体征，监测颅内压，保持内环境稳定，采用脱水、降颅内压、亚低温、改善脑循环等综合手段，尽早进行手术治疗，尽可能使患者安全渡过急性期。结果：通过上述方法的采用，本组528例重型颅脑损伤患者的病死率为13.6%，远低于国外文献报道；147例高颅压脑疝患者手术治疗126例，死亡25例，病死率19.8%，而非手术治疗21例，死亡19例，病死率90.5%；528例重型颅脑损伤患者中死亡72例，其中伤后1周内死亡55例，占76.4%，1周~3周死亡14例，占19.4%，3周以上死亡3例，占4.2%，均与文献报道接近。结论：急诊对急性颅脑损伤患者进行积极有效的处置可降低该类患者的病死率。
【关键词】颅脑损伤；治疗；方法
国内近年来在急性颅脑损伤方面的诊治得到了很大的提高和普及，但与国际上先进的医疗体系相比尚有一定差距，不同地区不同医疗单位对颅脑损伤的诊断标准和治疗效果差别很大。基于此，现将我院近4年来急诊接诊、抢救528例急性重型颅脑损伤患者诊治体会报告如下。
1对象和方法
1.1对象
自2002年9月以来，我科抢救急性重型颅脑损伤患者528例(男404例，女124例)，平均年龄31.2岁(3个月~82岁)，受伤至入院平均2.8h(0.5h~30h)。按致伤原因分为车祸伤64.5%(341/528)，打击伤17.6%(93/528)，高处坠落伤10.3%(54/528)，其他7.6%(40/528)。瞳孔改变情况：双侧瞳孔散大28.0%(148/528)，单侧瞳孔散大38.5%(203/528)，瞳孔大小正常33.5%(177/528)。呼吸改变情况：呼吸正常64.0%(338/528)，呼吸异常或不规则26.5%(140/528)，呼吸停止9.5%(50/528)。有脑疝形成27.8%(147/528)。对其中517例进行了急诊头颅CT扫描，结果如下：单纯性硬膜外血肿29.4%(152/517)，单纯性硬膜下血肿25.7%(133/517)，脑挫裂伤合并多发血肿24.6%(127/517)，弥漫性脑肿胀14.1%(73/517)，迟发性血肿4.3%(22/517)，未见明显异常1.9%(10/517)。入院时GCS评分6分~8分374例(70.8%)，3分~5分154例(29.2%)。
1.2方法
所有患者就诊后，按照急诊患者的处理原则，首先纠正呼吸、循环系统障碍，保持呼吸道通畅，氧气吸入，呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开，并纠正休克，维持收缩压在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，并及时进行头颅CT检查确定有无手术指征。如具备手术条件者，则争取时间紧急手术。如无手术指征，则密切注意病情变化，以药物治疗脑原发伤和防治继发脑损伤，必要时监测颅内压、中心静脉压、动静脉氧差等，对监护中出现的异常指标及时给予相应处理。治疗期间积极防治心、肺、肝、肾等重要器官的并发症，保持内环境稳定。对有复合伤者，根据伤情进行相关科处理。对147例脑疝患者手术治疗126例，保守治疗21例，作为手术对照组。手术与未手术组患者的GCS评分、平均年龄以及伤后就诊时间无明显差异，CT显示有颅内血肿、脑水肿或弥漫性脑肿胀等导致颅高压的征象，并无其他重要脏器的合并症以及休克等。手术方式包括血肿清除，坏死组织清除和去骨片减压术等。按照格拉斯哥预后评分(GOS)分为良好、中残、重残、植物生存(持续昏迷1个月以上)和死亡。
2结果
本组528例重型颅脑损伤患者中存活456例(86.4%)，其中：恢复良好232例(50.9%)，中残180例(39.5%)，重残38例(8.3%)，植物生存6例(1.3%)，死亡72例(13.6%)。死亡患者中GCS评分3分~5分的45例(62.5%)，6分~8分的27例(37.5%)；伤后1周内死亡76.4%(55/72)，1周~3周19.4%(14/72)，伤后3周以上4.2%(3/72)。147例脑疝患者手术治疗组病死率19.8%(25/126)，非手术治疗组病死率90.5%(19/21)，两组结果差异有显著性(P<0.01)，见表1。表1脑疝患者治疗结果例(略)
在所有脑疝死亡病例中，手术组与对照组死亡时间的分布不同，非手术组均于1周内死亡，其中84.2%(16/19)于24h内死亡；而手术组24h内死亡者占24.0%(6/25)，48h~1周内为死亡高峰44.0%(11/25)，以后随时间而下降。
3讨论
重型颅脑损伤由于发病急、病情重，伤后病理过程十分复杂，导致治疗非常困难，具有很高的病死率。目前国际上重型颅脑损伤病死率仍维持在30%~40%，而我们528例患者中病死率(13.6%)远低于国外文献报道，对此我们体会如下。
3.1先救命后治病
早期的呼吸循环支持对每例严重脑外伤患者都是十分重要的。同时应尽快、有效地降低颅内压(ICP)，改善脑灌注压(CPP)及脑血流(CBF)，防止重要脏器的功能紊乱。我们对部分有低血容量的颅内高压患者在积极补充血容量的同时，有效降低ICP，改善CPP及CBF，并积极防治MODS。颅内压监护是临床治疗中非常重要的组成部分［1］。颅内压监护的意义在于：早期发现占位病变；控制降颅压药的使用；通过CSF引流，降低颅内压，改善脑灌注；帮助判断预后；改善治疗结果。文献报道，维持CPP在60mmHg以上对于改善预后极为重要［2，3］。
3.2积极抗休克治疗
重型颅脑损伤的特点是：颅脑损伤导致的原发性昏迷还未恢复，随之发生休克引起意识障碍，即意识障碍常发生在休克前。因此，当颅脑损伤患者有不能解释的低血压时，应迅速查明休克的原因。按照抢救生命第一，保留和修复脏器第二的原则，应迅速输入以胶体为主的溶液，但要慎用高渗脱水剂。容量限制并不能减轻脑水肿，血容量减少引起的低血压会导致脑损伤加重，急性颅脑损伤的患者对轻度的低血压也比较敏感［4］。
3.3合理选择手术时机
手术治疗原则着重是解除脑组织急性受压和处理外出血，两者同样重要，均为急诊手术，不能顾此失彼。对于合并四肢骨折的患者，笔者认为除四肢周围血管损伤大出血或创伤性截肢需要紧急救治外，在不影响伤员生命或严重致残时，先处理颅脑损伤，待情况稳定后再手术治疗四肢情况，提示手术能使患者的死亡时间推后，延长生存期。
【参考文献】
［1］刘伯远,张玉琪,施文.急性颅脑损伤治疗结果分析［J］.中国急救医学，2004,24(6):931393.
［2］JailN,MorrisGF,MarshallSB,etal.IntracranialhypertensionandperfusionPressure.inflrencaonneurologicaldereriorationandoutcomeinsevereheadinjury,TheExecutivecommitteroftheIinternationalselfotedTrail［J］.JNeurosurg,2000,93:1.
［3］SarrafzasenAS,peltonenEE,KaisersU,etal.SecondaryinsultsinsevereheadinjurydomultiplyinjyriedPatientsdoworse［J］.CritcareMed,2001,29:1116.
［4］PietropaoliJA,RogerdFB,ShackfordSR,etal.Thedeleteriouseffectsofintraoperativehypotensiononoutcomeinpatientswithsevereheadinjuries［J］.JTrauma,1992,33:403407.
