鼻咽癌临床病理
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随着胎儿心血管系统临床监护日趋被重视，以及医疗检查设备的改善，近年来，关于胎儿及新生儿心律失常的报道逐渐增多。胎儿时期发生心律失常可导致宫内死亡和新生儿死亡率增加，尤其是伴有非免疫性水肿的胎儿［1］。目前，胎儿心律失常的诊断主要依靠M型超声心动图（M-UCG）及脉冲多谱勒频谱诊断，发生的心律失常种类主要为室上性心动过速（室上速）及心房扑动（房扑）。但仍无理想的治疗药物及给药途径［1,2］。现就目前有关胎儿心律失常的诊断与治疗方法介绍如下。
一、发病机理
胎儿心律失常较成人相对少见，但可引起胎儿非免疫性水肿，甚至导致死亡。其中房性心动过速常常对药物治疗，甚至电转复反应均欠佳，其持续性发作可致心脏扩大和衰竭［3］。尽管已有学者报道,药物治疗可以终止胎儿心律失常的发作，但其早产率及新生儿病率、死亡率仍居高不下［4,5］。选择有效的治疗方法，必需依据其心律失常发生的电生理机理，不同的年龄其室上速发作机理变异很大，特别是在胎儿，其机理更为复杂。Naheed等［6］对30例在胎儿期已确诊为室上性心动过速(室上速)的新生儿进行体表心电图和食道电生理检查，发现22例胎儿表现为1∶1房室传导，8例伴有房室传导阻滞；27例可经食道调搏刺激而诱发出室上速的新生儿中,25例为房室折返性心动过速（atrioventricularreentranttachycardia，AVRT），2例为房内折返性心动过速，其中19例AVRT患儿有附属旁道（16例位于左侧，3例位于右侧）。出生后1年内心电图复查发现30例中，8例出现预激综合征，未见患者有房室结内折返性心动过速。vanEngelen等［5］统计发现，在胎儿心律失常经药物转复治疗后生存的新生儿中，有50%发生心动过速，其中胎儿心房扑动(房扑)占64%，室上速占36%，心电图确定其复发机理主要为折返所致。也有学者认为，胎儿期心动过速发作的主要机理是AVRT，而胎儿室上速发作时伴房扑，与房室间附属旁路高度相关，持续性室上速（＞12h）与其在胎儿时发作的持续时间和水肿发生有关［6］。另外，Tikanoja等［7］报道了2例胎儿期间发作的家族性心房纤颤(房颤)，且无明显的感染、免疫学因素和器质性心脏病等原因。Balaji等［8］认为，家族性房颤的遗传基因位点在10q22～q24,D10S1694～D10S1786。
二、诊断与治疗
1．诊断：出生前胎儿心律失常的诊断主要通过M-UCG、脉冲多普勒频谱［2,5,9-12］及无创性胎儿心电监护，而出生后心律失常的诊断可依赖体表心电图及食道电极心电图等方法。胎心听诊及胎儿心电监护虽然能显示胎儿心率的改变，但不能进行胎儿心律失常分类，不利于明确诊断。近年来，随着超声心动图技术尤其是多普勒技术的发展，不仅能在胎儿时期发现是否伴有心脏结构畸形，而且可较准确地对心律失常进行分类。M-UCG取二尖瓣前后叶波群（A峰代表心房收缩，E峰代表心室舒张），脉冲多普勒取二尖瓣频谱（A峰，E峰）和左室流出道频谱（S波，代表心室收缩）。通过观察二尖瓣运动波形和多普勒频谱形态，测量各波时距，分析各波的相互关系，可明确心房激动与心室激动之间的关系［5,9-12］。室上速时，房室间呈1∶1传导，心率＞180次，每次心搏间变化小；房扑表现为心房率400～500次，伴固定或不固定的房室传导阻滞，而心室率慢于心房率。室性心动过速(室速)表现为房、室节律分离，心房率慢于心室率。房颤表现为二尖瓣波形呈单峰，振幅、时距不等，频率＞360次，与S波无固定关系。如有以下1项或多项即可诊断胎儿水肿：心包积液、胸腔积液、腹水或皮下水肿［5,6,9］。
2．治疗：传统的胎儿心律失常治疗方法为母亲口服地高辛。部分患儿对洋地黄反应较差，尤其是出现水肿的胎儿。vanEngelen等［5］对51例心律失常胎儿［33例胎儿为室上速，15例为房扑，1例为室上速房扑，2例为室性心动过速(室速)］的临床资料进行回顾性分析，其中34例在胎儿期接受抗心律失常药物治疗。地高辛治疗24例（母体静脉负荷量1.5mg/d，分3次，之后口服0.5～0.75mg/d维持），氟卡因治疗10例（母亲口服100～150mg，3次/d），17例未接受药物治疗。19例无水肿胎儿（14例室上速，5例房扑）单用地高辛治疗14例，其中4例无效，1例加用维拉帕米后转为正常窦性心律，其余3例治疗至出生后仍无效。15例水肿胎儿（11例室上速，4例房扑），其中10例用地高辛治疗，5例用氟卡因治疗。单用地高辛者仅1例转为窦性心律，7例加用其他药物后心室率控制在正常范围，其中3例加用维拉帕米，1例加用奎尼丁，2例胎儿分别加用普鲁卡因酰胺氟卡因和普鲁卡因酰胺维拉帕米，1例加用4种药物（奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、普奈洛尔）。15例水肿胎儿中，12例胎儿转为窦性心律。在34例药物治疗者中，2例胎儿死亡。服药过程中母体副作用有：4例加用普鲁卡因酰胺者中，3例出现恶心、呕吐；15例服用氟卡因者中，2例出现视力模糊和头晕，均在药物减量后消失。在25例室上速胎儿中，有22例心率被控制。9例房扑胎儿中6例心率转为窦性心律。
Tikanoja等［7］报道，2例家族性胎儿期发作房颤，第1例在妊娠25周M-UCG发现胎儿房颤，心率180～240次，在治疗后1周，胎儿出现少量心包积液。当母体达到洋地黄化浓度时，胎儿心率降为210次，加用氟卡因后心率降为160～200次，后因产程延长而行剖宫产手术，新生儿心率平均为180次，静脉给负荷量氟卡因后使心率降至105次。随后给氟卡因(5mg/kg)每日维持治疗，新生儿维持规则的室上性心律。两岁后复查，患儿仍示房颤节律，平均心率110次，超声检查显示心房扩大，改用地高辛口服，患儿运动耐量基本正常。第2个胎儿在妊娠23周发现房颤，25周时其母亲口服氟卡因治疗未见明显好转，并出现严重水肿。改用地高辛索他洛尔联合治疗后心率得到较好控制，心包、胸腔积液和腹水持续3周，至36周消退，出生后新生儿情况尚稳定，心率平均在150次，呈房颤节律，超声检查示心房扩大，卵圆孔扩张，患儿持续应用地高辛。
Balaji等［8］报道了一家族性房性心动过速，父亲和其两个儿子均在新生儿期间发生房性心动过速，其父后期房性心动过速转为房扑，发展为扩张型心肌病。第1个儿子因大动脉转位，手术中死亡。第2个儿子目前仍在接受药物治疗，经氟卡因和普奈洛尔治疗后转为窦性心律。两个患儿心脏期前异常P波形态相同。
Simpson等［9］报道了127例心律失常伴心动过速患儿，发现心律失常发生时间多出现在妊娠32周（18～42周），105例为室上速，22例房扑。其中75例非水肿患儿心律失常控制率为83%，而52例水肿患儿心律失常控制率为62%，非水肿患儿单用地高辛治疗［母亲口服地高辛0.25mg，3次/d，至母体血药浓度达治疗水平（0.8～2ng/ml）］成功率为62%，且新生儿期存活率为96%。但水肿患儿药物治疗［地高辛（5例），地高辛维拉帕米（14例，口服维拉帕米80mg，3次/d），氟卡因（27例，口服100mg3次/d）］有效率分别为20%、57%、59%。提示水肿患儿治疗效果较非水肿患儿差，同时氟卡因疗效略高于其他药物。4例患儿通过脐静脉直接给药，有2例存活，总死亡率为7.9%，而52例水肿患儿药物治疗后死亡率为27%。
Naheed等［6］认为，持续性室上速（＞12h）和低孕周与胎儿水肿的出现密切相关。进行宫内治疗可使分娩时孕周明显延长［（39±1.3)周］，并使胎儿水肿、早产和剖宫产率明显降低。非持续性室上速不需要宫内治疗。Naheed推荐宫内药物治疗首选地高辛，如无效可加用奎尼丁或异搏定。
为了预防心律失常对胎儿的损害和引起心力衰竭，目前主张积极治疗胎儿心律失常，即使是无水肿胎儿，也主张积极治疗。尽管提前分娩和出生后治疗有其优势，但此时胎儿并发症的发病率和死亡率均增高。Simpson等［9］统计，当水肿胎儿的心律失常控制后，死亡率仅9.7%，而未被控制的患儿死亡率为56%，显示出生前治疗胎儿心律失常，并使之转复为窦性心律，可明显改善出生后胎儿生存率和心功能衰竭（心衰）症状［5,8,9,13］。
出生前胎儿出现心律失常类型最多为室上速，其次为房扑，而室速极少见。室上速及房扑的出现均与胎儿非免疫性水肿有关，甚至可发生在间歇性心律失常胎儿，且持续发生心动过速，并可诱发心肌病［14］。室上速及房扑转复率有所不同，房扑转复率较室上速低。随访中显示，水肿胎儿经药物控制心率后，部分胎儿的水肿消失［9］。
非水肿胎儿可单用地高辛治疗，且效果良好，单药转复率可达62%～71%［5，9］，少数无效者，可加用其他抗心律失常药物如维拉帕米、β-受体阻滞剂、氟卡因、胺碘酮等，可明显提高转复率和控制心室率。母亲口服地高辛较静脉用药转复时间延长。水肿胎儿药物疗效较非水肿胎儿差，其原因可能是，胎儿水肿时地高辛通过胎盘较为困难。而氟卡因通过胎盘率较高，即使是水肿胎儿，控制心律失常作用也较快［9,15］，且消退水肿的作用较地高辛及维拉帕米有效。但有少数患儿在应用氟卡因治疗后24h发生宫内死亡［9］，考虑与氟卡因负性肌力作用有关，单用地高辛也曾出现类似情况［13］。由于在心律失常抑制试验(cardiacarrhythmiasuppre-ssiontrial，CAST)中，氟卡因可增加梗塞后与死亡有关的心律失常的发生率［13］，且梗塞后病人与妊娠妇女两者原发病因有所区别，故CAST结果是否也适用于胎儿尚不能确定［9］。Simpson等［9］认为，氟卡因限用于伴水肿或难治性心律失常胎儿，应住院监测其血药浓度和连续心电图，观察其毒性作用，但目前尚未见母亲应用氟卡因治疗需要停药的病例。
治疗胎儿心律失常的用药途径，多为母亲口服药物，也可经母体静脉给药，这两种用药途径均可使药物经血液穿过胎盘进入胎儿［5,6,9］。此外，还有经脐静脉穿刺给药、经胎儿肌内给药，甚至经胎儿心腔内直接穿刺给药［6,9］。脐静脉注射途径给药，技术要求高，且使感染机会增加［1］。而经胎儿肌内给药和经胎儿心腔内直接穿刺给药只是在危急情况下应用。
综上所述，胎儿期间发生心律失常可引起水肿和增加病死率。对非水肿胎儿心律失常的治疗，母亲口服药物可获得良好效果。妊娠期间发生胎儿水肿，其死亡率较高，但出生前若能有效控制心律失常，可降低水肿发生率及死亡率。首选药物为地高辛，如控制无效可加用其他抗心律失常药物。氟卡因较易通过胎盘，对伴有水肿的胎儿，可较快发挥作用并有助于消退水肿，目前限用于水肿胎儿，因该药至今尚未被公认为是预防及治疗胎儿心律失常的理想治疗药物［9］。胎儿心律失常的最佳治疗方法和药物，有待于将来多中心、随机的大规模临床试验来探索确定。
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