医学慢性疲劳综合症

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世界卫生组织(WH0)的一项全球性调查表明，真正健康的人仅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人则处于亚健康状态。亚健康(sub—health)又称第三状态，也称灰色状态、病前状态、亚临床期、临床前期、潜伏期等，是介于健康与疾病之间的一种状态，无临床症状或症状轻微、但已有潜在的病理信息。其最主要的表现形式为慢性疲劳综合征(chronicfatiguesyndromeCFS)。

慢性疲劳综合征的主要特征及病理机制

慢性疲劳综合征是一组以长期极度疲劳为主要表现的全身性征候群，以疲劳、低热(或自觉发热)、咽喉痛、肌痛、关节痛、头痛、注意力不易集中、记忆力下降、睡眠障碍和抑郁等非特异性表现为主的综合征，常伴有头痛、淋巴结肿大和压痛以及多种神经精神症状。

一、慢性疲劳综合征主要特征

CFS发生率较高且严重影响患者的工作活动和健康。更重要的是，在当代工作快节奏、高压力和多变的环境中，临床上以精神紧张、慢性疲劳为主诉的患者日益增多。例如，经常与电脑打交道的人、中高层管理人员、高考前的中学生以及期末考试期间的大学生患CFS的比率明显上升。其主要特征是：

1.诱因复杂，往往由病毒感染、重要生活事件或心理、社会应激等引起；

2.新发生的、持续性或反复发作的虚弱性疲劳，持续时间≥6个月，卧床休息不能缓解，而各项体格检查及实验室检查没有明显的异常发现。症状以主诉为主，界定比较困难；

3.病理机制不明，目前无根本性治疗方法。

由于人们在年龄、适应能力、免疫力、社会文化层次等方面所存在的差异，CFS的表现也错综复杂。大量研究发现，CFS的发生与社会环境、经济文化、生活方式和遗传因素等密切相关。CFS对患者的工作和生活造成较严重的影响，日益受到医学界的高度重视。美国疾病预防与控制中心(CDC)预测CFS将成为影响人类健康的主要疾病之一。

二、病因和病理机制

CFS的发病机制比较复杂，因其发病前常经历长时间的应激状态(极度紧张、精神负担过重)等情况，部分患者病初有类似流感样症状。多数人认为，其发生可能是病毒感染、应激等多种因素引起神经—内分泌—免疫功能紊乱的结果，迄今对CFS进行了广泛的医学研究，但其确切的病因仍不清楚，不同医学专家提出了“病毒感染”、“免疫系统异常”、“内分泌系统异常”、代谢异常”和“脑障碍”等学说。有些CFS患者可能存在其它易感性。

（一）、感染

由于部分CFS病人表现为流感样症状，如发热、咽痛、淋巴结肿痛等，且疲劳、认知功能受损、睡眠障碍和肌肉关节疼痛等症状常见于许多感染性疾病的急性期，其中一些患者在急性期过后前述症状可持续6个月以上。早期的研究认为CFS系致病微生物感染所致，特别是EB病毒（EBV）感染，并将其称为“感染后疲劳综合征”。

近年来，有人从病毒感染、细胞因子及认知功能间相互关系的角度探讨了病毒感染在CFS发病中的作用。研究表明，流感的急性症状与血中细胞因子(如：IL-6)的水平相关，而大脑中存在细胞因子受体，细胞因子可以通过这些受体对神经系统产生影响。研究发现，出现过流感样症状的CFS患者，存在部分记忆能力的损伤，他们认为这种缺损可能由感染期间释放的细胞因子所导致，并由此推测病毒感染与认知损害有关，即病毒感染使细胞因子升高，进而通过影响机体的认知功能而导致CFS的发生。

总之，自上世纪80年代以来，人们一直在研究CFS与病毒之间的关系，但至今尚未有一个病毒被明确认为是CFS的致病原因。也许，给病毒感染与CF5之间的关系下结论还需要一个很长的过程。

（二）、免疫学因素

以往的研究表明，多数CFS患者存在免疫系统功能的紊乱，尤其是细胞因子与CFS症状的出现关系密切。因此，有人也将CFS称为“慢性疲劳免疫功能障碍综合征”，这种异常在不同的研究及个体中存在差异。

1.体液免疫功能的改变

有关CFS患者免疫球蛋白改变的报道存在矛盾。有些报道指出CFS患者的IgA、IgG、IgM普遍降低，用免疫球蛋白治疗后症状改善或未改善；有些则指出CFS患者的IgG升高。另有研究发现一些CFS患者存在免疫球蛋白亚型的缺陷(如IgGl、IgG3)，这种缺陷可能与病毒的再活化有关。但也有人报道CFS患者与对照组之间的IgG亚型无差异。

2.细胞免疫功能的改变

CFS主要表现为细胞免疫功能低下。其中较为一致的结果是NK细胞数目或活性的降低，这提示CFS病人的非特异免疫功能低下。上述结果可能与不成熟亚群的NK细胞优先增殖和激活、调节性细胞因子IFN—γ含量减少及遗传因素等有关。此外，CFS还存在T效应细胞功能、淋巴细胞增殖功能、单核细胞吞噬抗原能力下降及T细胞亚群数目与比值的改变。上述细胞免疫功能的下降，可导致机体的清除能力和应答外来抗原的能力下降，从而使病毒可长期潜伏体内或外来抗原不能被清除。T细胞亚群数目及比值变化还可引起细胞因子改变，进而导致细胞免疫和体液免疫功能的改变。

3.细胞因子水平的改变

很多研究都表明CFS病人存在细胞因子的异常(升高或下降)。如CFS病人血清中TNF-α、IL-6的释放增多，而IL-10的自发与刺激致释放均被抑制。细胞因子可能是感染因子与CFS症状之间的联结，大脑的不同结构中存在有细胞因子的受体，并且可以调节HPA铀，用细胞因子治疗疾病可出现周身疲乏无力、肌肉关节酸痛等与CFS病人表现相似的症状。从神经变态反应角度考虑，如果病毒感染导致细胞因子释放增多，可影响中枢神经系统功能而出现精神症状及记忆力下降、集中注意力有困难等认知功能的损害。有人认为病毒或细菌的感染导致一种或多种细胞因子(如IL-lβ、IL-6、TNF-α及INF-γ)的分泌增加，使一氧化氮合酶(NOS)增多，一氧化氮水平升高，与超氧化物离子反应，生成大量过氧亚硝酸盐。持续性不变的过氧亚硝酸盐可降低HPA铀的活性，最终表现为低水平的糖皮质激素(类似的现象在自发性免疫性疾病中也有)。另外，有些细胞因子(如IFN-γ，对NK细胞功能和T细胞效应功能有上调作用)水平的下降可导致细胞免疫功能的下降。上述细胞因子改变所致表现与CFS患者的表现很相似，因此，人们一直认为细胞因子在CFS的病理中占有很重要的位置。

4.免疫系统与其它系统之间的关系

近年来，人们开始注重研究CFS患者免疫系统的改变与其它系统间的关系，尤其是神经内分泌与免疫系统之间的相互作用。研究发现，CFS病人激素对免疫系统的作用减弱。如：在CFS病人中地塞米松对T细胞增殖的最大作用显著低于健康对照组；β2—肾上腺素受体激动剂对CFS病人肿瘤坏死因子α及IL-10的调节作用也减弱。这表明，CFS伴随有免疫系统对神经内分泌系统调节作用的相对抵抗，提示CFS可能是一种神经一内分泌一免疫交互(交流)不足的疾病。

免疫系统的紊乱是CFS患者的一个突出表现，并且与病毒感染相联系。至于病毒感染与免疫功能之间的关系，可能是感染本身降低和(或)扰乱了机体的免疫功能，从而导致了该病的发生；也可能是CFS病人免疫功能的改变(妥协、低下)导致了病毒的再活化及反复感染。给病毒感染、免疫功能的改变与CFS之间的关系下结论需要一个很长的过程，但是继病毒感染和其它与疲劳有关的应激因素之后，从整体研究上评定免疫、神经内分泌和行为因素的作用，可能是理解CFS的一个有效的方法。

（三）、应激状态下引起的神经—内分泌系统改变

交感、副交感神经系统的异常，引发神经源性低血压；下丘脑—垂体—肾上腺轴被活化，导致皮质醇和其他多种激素的分泌异常，进而影响免疫、中枢神经、运动、消化等多个系统，从而引发CFS。

1.丘脑一垂体一肾上腺轴（HPA）的异常

多项实验研究结果表明，中枢神经系统可能在CFS的发病中具有重要意义。CFS患者发病前常存在有体力或情感的应激，活化HPA轴，导致皮质醇和促肾上腺皮质释放激素释放的增加，影响了免疫系统和许多其他系统，进而影响了某些行为方式。但又有很多研究表明，HPA轴功能激活的减弱为CFS病人神经内分泌的基本特征。部分原因可能是由于中枢神经系统的驱动功能减弱引起的。但近期也有研究表明，CFS患者较健康对照者经常产生低水平的皮质醇，但其浓度的变化仍在正常范围内。

2.下丘脑—垂体性腺轴(HPG轴)和生长激素—胰岛素样生长因子轴(GH—IGF轴)的改变

CFS患者多存在神经内分泌紊乱，且常见于女性。因此，有人推测该病可能与生殖腺的类固醇激素异常有关。由于GH不足状态与CFS具有一些共同特征，一些初步的研究已表明CFS中存在有GH的功能障碍。色氨酸为5-HT的前体，与疲劳、睡眠有关，以结合或游离的方式存在于血中。血浆中游离色氨酸增加，进入脑的色氨酸比例相应增多，使5-HT的水平相应提高(而5-HT可致中枢疲劳)。血浆中游离色氨酸与支链氨基酸比例的增高可导致从血脑屏障入脑的色氨酸增多。

3.神经源性低血压(NMH)

有学者在研究中观察到CFS患者与NMH患者之间有类似之处，NMH可通过倾斜桌实验诱发。有研究发现临床诊断为CFS的成人患者中，有96%的人在倾斜桌试验中发生低血压，而在对照者中只有29%的人发生。倾斜桌试验亦可诱发患者出现特异性的CFS症状。在治疗NMH的药物是否对CFS患者有效的研究中发现，有部分患者的症状得到了显著改善。因此，NMH可能系CFS的致病因素之一。

（四）、精神应激因素

应激，尤其是精神应激与疾病的关系已日益受到医学界的重视。近年来，国外许多调查都发现CFS与应激的关系十分密切。CFS发病的危险性明显与应激源的数目相关，3个或3个以上的应激源更容易导致CFS的发生，而且。CFS病人临床症状的严重程度与发病前的生活事件刺激源有密切的关系。与慢性疲劳者(慢性疲劳但不满足CFS标准)及健康对照看相比，CFS病人有较多的生活应激事件，并且不能很好地应对应激，其免疫功能也较前两组显著下降，其程度与应激生活事件相关。

（五）、睡眠因素

CFS病人经常抱怨睡眠质量差及不解乏的睡眠。通过对20例单纯CFS病人进行的系统研究(10男，10女)在睡眠方面的表现。结果发现：①几乎所有的病人抱怨有睡眠质量差，经历了不解乏的睡眠，并且白天打吨。②多导睡眠检查仪的检测表明，CFS病人组在睡眠的连续性(开始及保持睡眠)方面有较多的异常；③尽管很多病人白天打吨，但与对照组比，病人夜间的实际睡眠时间没有差异；而病人夜里躺在床上试图睡觉的时间明显延长，睡眠效率低。④睡眠的异常特征与疲劳及其它症状的严重程度无任何联系。研究结果不支持睡眠异常在CFS的病因学中有很大的重要性，并认为以往的研究过高地评估了睡眠的重要作用。

（六）、家庭及遗传因素

与成年人相比，对于儿童及青少年不明原因的持续性疲劳的研究比较少，但儿童及青少年的慢性疲劳可以是很严重的，并被认为是英国学校中缺席最为常见的原因。另外，临床上有这样一种印象，那就是持续性疲劳的发生具有家庭性。以下3条是值得进一步探讨疲劳的发生是否具有家庭性的理由：感染有在家庭发生的趋势；基因因素可能导致易感性；态度、信念及文化方面可在家庭中“传导”(如异常疾病行为)。在学龄双胞胎儿童中所做的大样本流行病学调查结果提示，儿童的疲劳具有高度的家庭性，且这种家庭性可能包括基因的作用。无论对于持续一周还是至少一月的疲劳，共同的环境或共同的基因与环境结合的作用都不能被排除掉。家庭因素值得做进一步的、更详细的探索。

（七）、其他因素

很多报道认为CFS的发生与过敏因素有关。CFS病人对接触化学物质敏感，并讨论了化学敏感与HPA轴之间的可能关系。Noble等人（1998）对满足CFS标准的抑郁病人及相匹配的不满足CFS标准的精神疾患病人生命期内及发病前的身体健康史作了调查。结果显示，CFS患者有较多的过敏性鼻炎及哮喘存在，并有显著的肠激惹综合征、感染性单核细胞增多样综合征及疱疹等，其发病前身体的总体健康情况明显的下降。这一结果提示，总体的健康因素可能参与了一些CFS病人的发病机理。即在很大比例的CFS病人中，其病因不仅仅与一个简单的躯体系统(如免疫系统)的缺陷有关。这与以往有关CFS病人的家庭健康病史的研究是一致的。

目前尚无证据表明CFS患者存在营养缺乏，但营养平衡的饮食对所有的慢性病患者而言，均有助于其恢复健康。亦有研究者认为，CFS与氧自由基、色氨酸代谢紊乱、血脑屏障通透性增加、植物神经功能紊乱以及遗传易感性等有关。

通过上述研究可以看出，病毒感染已不能破认为是CFS的病因，CFS存在中枢神经系统的异常变化，包括垂体与下丘脑、免疫功能、一些神经递质在血浆中基础值，以及脑部的灌注异常等，CFS的症状可能会逐渐由中枢神经系统的功能障碍所解释。上述改变同时说明现在有增加综合研究CFS的必要。免疫改变、病毒感染、HPA铀功能低下、行为改变及归因方式被认为与后来的疲劳状态有关。因此，有人认为CFS是多因素决定的及非同质的，并且根据精神状态和症状的发生可分成很多亚型。

慢性疲劳综合征的临床表现

一、临床表现

疲劳是指一种倦怠、精力不够或虚弱的感觉，可为多种疾病的主要症状或伴随症状。疲劳可分为脑力疲劳与体力疲劳两个方面。脑力疲劳表现为头脑昏沉，认知功能障碍，记忆力减退，注意力不集中，易出差错和精神抑郁等；体力疲劳常表现为进行一定的体力活动后容易疲劳，或疲劳不易消失。通常将自我报告的持续存在1个月或1个月以上的疲劳称为长时间疲劳；持续或反复发作6个月或更长时间的疲劳称为慢性疲劳。慢性疲劳又分为两类，如果疲劳的严重程度及伴随症状满足CFS的诊断标准，则归类为CFS；如果疲劳的严重程度或伴随症状不满足该诊断标准，则归类为特发性慢性疲劳。

CFS的疲劳表现为新发生的、持续性或反复发作的虚弱性疲劳，持续时间超过6个月，活动后的疲劳持续超过24小时，经卧床休息、睡眠不能缓解。发病前常经历过长时间的极度紧张、精神负担过重等情况，部分患者病初有类似流感样症状表现。常见的其它症状有：低热；肌肉疼痛，主要以颈胸部肌肉为主，但全身其他肌肉群也可受累，严重的胸痛甚至被怀疑为心肌缺血；新发的或严重的头痛；注意力不集中，记忆力下降；颈部或腋下淋巴结肿大、触痛；咽喉痛；多关节疼痛但无红肿。除上述症状外，约有20%～50%的患者可出现其他表现，如头晕，对酒精耐受性降低，消化道症状(腹痛、腹胀、腹泻、恶心、食欲减退等)，情绪症状(抑郁、易激惹、焦虑以及惊恐发作等)，体重减轻，夜间盗汗，心律不规则，睡眠障碍，慢性咳嗽，气促等。

二、运动抵抗与运动后的反应

CFS患者和正常人相比，可表现出运动能力和吸氧量峰值的下降，亚极量运动时心率加快，主观疲劳感增强。有许多研究表明了CFS患者在肌肉代谢方面的失调，如氧化代谢的下降，对肌肉造成的氧化损伤，线粒体的异常，乳酸产生的增加，O2传输的减少等。但也有报道CFS患者肌肉的代谢是正常的。所以有人提出所报道的生理性异常是机体极度不适应运动的结果，并不是由某个特定的组织器官导致了CFS。

运动后的症状加重是CFS特有的症状表现，有别于其它伴有疲劳的疾病。许多研究表明CFS患者有肌力下降，踏车或骑车运动时最大吸氧量下降，肌肉代谢的异常，亚极量运动后机体的氧化能力轻度下降和氧气的传输能力下降等。CFS患者有明显的运动不耐受，即运动抵抗，伴有主观感觉不佳，即使是轻微的身体活动，都会使疲劳和其他症状的明显加重，特别是在完成大负荷的运动1～2天后，其症状会有所加重，其认知功能受损，自觉精力下降，并在随后的4天内活动量明显减少。这样在疲劳与随后的体力活动的下降之间建立起一个恶性循环。但引起这个恶性循环的因素还不清楚。研究发现运动后患者会出现乳酸水平的升高，运氧能力的下降，肌细胞线粒体数量减少，体能和运动能力的下降。但也有研究发现其有氧能力、肌肉功能和运动后乳酸浓度，与久坐的人比都正常或接近正常。

CFS患者的运动抵抗，可表现为运动时间的缩短，有氧耐力的下降，最大心率的降低和运动后血乳酸的降低。因为与静息时的肺功能相比没有差异，所以认为这不是呼吸功能的障碍。DeLorenzo等人（1998）提出，CFS患者的这种运动不适应可能与左心室质量有关，这可以部分解释运动诱发的心动过速和运动时需氧量的增加。因为每搏输出量与血容量和摄氧量峰值呈相关关系。在CFS患者中，血容量与摄氧量的峰值之间关系密切，两者的关系很可能是通过每搏输出量对血液动力学的作用来调节的。有些CFS患者的血容量过低，可能与这些病人的疲劳和运动不耐受有关。急性或慢性的血容量过低可降低最大耗氧量，减少左心室的每搏输出量和心输出量，引起运动不耐受。这很容易理解，因为健康的年轻人和老人相比体力活动之间有明显的不同，而这种不同与其血容量，最大耗氧量的差异有关。研究发现CFS患者耗氧量的峰值较同年龄组的正常人低35%，一个潜在的原因可能是患者自身的努力不够。然而测定运动后达到的心率，比较其占由年龄预测的最高心率的百分比，这个相对客观的证据表明患者已经付出了最大的努力。研究表明摄氧量峰值的降低确实限制了CFS病人的活动能力。

研究发现CFS患者的活动水平仅达到久坐的正常人60～85%，静止不动对肌肉的血流和代谢有负面影响。Lane等人（2003）发现37%的CFS患者运动后乳酸反应性升高，而这些病人往往是Ⅱ型肌纤维占优势。Barnes等人（1993）认为这种与运动相关的代谢性酸化，是由于机体长期不活动导致的。机体对运动的不适应可导致CFS患者的疲劳，很可能是缺少活动的生活方式造成的恶果。机体活动量的大小对疲劳有很重要的影响，甚至对“无力”也有较大的影响。一部分CFS患者骨骼肌中存在有肠道病毒的RNA序列，可引起其在运动后出现乳酸的异常升高，反映出肌肉能量代谢受到影响。

有研究发现CFS患者的体质比久坐少动的对照组更加虚弱，股四头肌肌力下降，股四头肌无力是运动能力下降的表现，但可在随后的循序渐进锻炼中恢复。CFS患者对亚极量运动的适应性很差，而循序渐进锻炼可逐步逆转机体不适应运动的情况。亚极量运动后CFS患者的主观劳累感评分（RPE）很高。但随着有规律地进行锻炼，他们在运动中的RPE评分会有所下降，说明机体的少动和对运动的不适应提高了对运动中的用力的感知水平。运动抵抗部分依赖于RPE，而股四头肌无力和机体对运动的不适应是运动抵抗的两个决定性的因素。CFS患者会不爱活动，较正常人的休息时间更长。实施循序渐进锻炼疗法后提高了其对运动的耐受和股四头肌肌力，结果其活动能力也随之提高。表明运动耐受的下降和无力很可能是由于机体对少动的不适应所致。

有研究表明CFS患者对运动的异常反应，可能是免疫功能失调所导致的。首先2-5A合成酶/RNA酶L途径可能与离子通道的改变有关，它可引起骨骼肌细胞内镁离子过低和短暂的低血糖。这可以解释CFS患者表现出来的肌肉无力，最大摄氧量的下降。另外至少在部分CFS患者中发现有蛋白激酶R的激活，可以解释CFS患者体内产生过多的NO（一氧化氮）。NO的增多可引起血管舒张，限制了CFS患者运动过程中血流加快甚至引起或加重运动后低血压。

尽管对CFS患者肌力和代谢方面的研究结果是复杂的，但许多研究证实CFS患者往往伴有植物神经功能的紊乱。这种自主神经功能的紊乱可影响血液向活动肌肉的流动，这可部分理解用力活动后的劳累。

有研究表明，许多CFS病人通过休息和避免活动的方式来面对该病。CFS与正常人相比，其在运动中最大的心率和呼吸交换率值偏低，而其RPE差不多都达到最大值。这表明由中枢神经调节的主观劳累程度增加是限制其运动能力的主要因素，说明主观劳累程度的异常增高可转化成不能或不愿去努力提高其运动能力。临床表现出患者逃避活动或害怕运动。

有研究表明这可能是CFS患者体内生物钟节律延长所导致的，即剧烈运动可能减弱了CFS患者24小时的生理节律的调节能力，使其睡眠时间加长，睡眠质量下降，活动节律拖长。CFS患者在运动后其生理节律的延长与症状加重有明显的相关性，其中的原因可能是，因为运动使得CFS患者内在的生理节律与24小时的自然节律不匹配，这种不匹配造成了一些如白天疲劳、夜里失眠和认知功能障碍等症状，当强迫患者按照24小时的节律生活时，他表现出非24小时的睡眠觉醒周期。另外一个原因是，由运动引起的静息-活动节律改变可以使体内产生去同步化。

三、实验室检查

尚无特异性的检查项目，但如果临床上怀疑是CFS的患者，需要选择某些常规或特殊检查，以便排除其他疾病引起的类似症状，如消耗性疾病、贫血、自身免疫疾病、感染和内分泌疾病等。因CFS患者常伴有一定的精神症状，故还应对其进行精神状况检查以及神经心理学评估，以明确其所伴随的精神症状以及是否合并有精神性疾病。对体力活动的评测是一个有临床价值的检查诊断CFS的工具。

四、诊断标准

当患者出现持续性或反复发作的疲劳，持续时间超过6个月，卧床休息不能缓解，并伴有一些非特异性症状如流感样表现、肌痛以及记忆功能障碍时，应考虑CFS的可能。临床上，疲劳是一个常见的非特异性症状，可为多种疾病的主要症状或伴随症状，且CFS的病因和发病机制尚不清楚，因此在诊断CFS之前，必须认真排除其他疾病。

虽然目前世界上关于CFS的诊断标准较多，但最早的标准是美国疾病控制中心(CDC)于1987年制定，并于1994年加以修改完善的。该标准也被国际医学界公认为金标准，其内容包括以下3个方面：

1.持续或反复出现的原因不明的严重疲劳，病史不少于6个月，且目前患者职业能力、接受教育能力、个人生活及社会活动能力较患病前明显下降，休息后不能缓解；

2.同时至少具备不列8项中的4项：①：记忆力、或注意力下降，②咽痛，③颈部僵直或腋窝淋巴结肿大，④肌肉疼痛，⑤多发性关节痛，⑥反复头痛，⑦睡眠质量不佳，醒后不轻松，⑧劳累后肌痛。

3.排除下述的慢性疲劳：①原发病的原因可以解释的慢性疲劳，②临床诊断明确，但在现有的医学条件下治疗困难的一些疾病持续存在而引起的慢性疲劳。需要指出的是，CFS的诊断是一个排除诊断，应在确信排除了其他疾病的基础上进行，不能以病史、体格检查或实验室检查作为特异性诊断依据。

运动锻炼——循序渐进运动不是万能的，但确实是有效的

由于目前CFS的病因病理研究都没有很清楚，所以临床上还没有找到一种有效的治疗方法，而目前运用的抗病毒、增强免疫力、补充激素、抗抑郁等治疗方法没有得到明显的疗效，主要是对症处理以减轻症状。美国、澳大利亚和英国的专家们都认为有三种手段值得考虑：这就是认知行为疗法，循序渐进锻炼疗法和“调档”。目前有将这三种手段综合实施的趋势，临床获得较好的效果。但CFS的根治，最终可能在于其病因的明确以及对疲劳病理生理机制的阐明。

一、认知行为治疗

其理论基础是“错误的和无助的信念、无效的应对行为、消极的心态、社会问题以及病理生理过程这些因素的相互作用使疾病固化。”CSF患者在信念上的削弱会导致其克服困难能力的减弱，这样就使CFS固化。

尽管早期的认知行为法治疗CFS的效果不一，但最近有较好对照的研究提示，70%以上的病人在经过13～16疗程的认知行为治疗后，他们的体力和其他功能比放松训练组（20%～27%）、药物治疗组改善得更明显。将60名CFS随机分成2组，分别用标准医学治疗和认知行为治疗加标准医学治疗，经过1年持续的治疗，结果是认知行为治疗加标准医学治疗组的治疗结果明显优于单一医学治疗组(73%和27%)。在用认知行为治疗CSF时要考虑以下2个因素：①由心理医生或精神科医生治疗；②治疗时间超过4个月，每小时1次，疗程大于16次。首先应使患者从精神紧张、重脑、体力劳动之中解脱，宜从事轻、中度的活动。认知疗法有助于促进患者的认知转变，尤其是帮助患者调整对生活的期望，减轻现实生活中的精神压力，在缓解症状方面取得了较好的疗效。各种放松疗法，包括气功、瑜伽、按摩、太极拳及生物反馈训练等，对患者放松、缓解紧张有一定效果。

二、“调档”——pacing

“调档”——“pacing”是一个很难定义的词语，在美国的指南（2001）中pacing指，CFS患者对自身精力和体力达到某种水平的自我感知基础上的一个保护界限，也就是说体力付出不能超过这个极限，所以不鼓励患者透支他们自己日常可用的或所感知的体力。英国的研究（2004）是根据疾病的不同阶段（急性期、稳定期/转变期、恢复期）来更改了这个模式，他们认为pacing包括确定一个活日常活动水平的基线，然后逐步地循序渐进递增活动量，如果症状出现反复，就减少活动量。澳大利亚也使用同样的方法（2002），但警告说，在症状出现明显恶化前，活动量必须按预定的方案停止。在pacing、更加主动的认知行为治疗和循序渐进运动治疗三种疗法之间的一个明显差异是，pacing的活动水平受到症状恶化的限制，而在认知行为疗法和循序渐进运动疗法所加重的症状是恢复过程中预期出现的一部分，应当作是主动适应的一个征象。理论上pacing的风险是在不健康的保护层下，病人的症状会延绵难愈。

三、循序渐进运动锻炼

因CFS病因不明，目前没有疗效确切的治疗方法，而惟一的例外是循序渐进锻炼性运动疗法，它可以减轻症状、提高机体的功能。CFS患者疲劳的一个主要表现是在轻微活动后，病人会出现明显的长时间的症状加重，使病人感到是最好少活动，避免运动。病人就逐渐得出一个可理解的认知归因，即运动对CFS是有害无益的，会使病情加重。而患者同时伴有睡眠质量下降，这往往导致病人日常活动减少，增加睡眠等行为改变。要治疗CFS，从认知角度来看，就是要改变患者的这种认知归因和行为模式，目前有许多研究已将循序渐进锻炼作为认知-行为疗法的组成部分，构成了循序渐进运动和认知重建的方法。循序渐进锻炼性运动疗法比单纯的放松疗法疗效更显著，能明显地减轻症状的严重程度，并促进功能改善。

1.循序渐进锻炼的具体计划

循序渐进锻炼，即分级进行有氧运动锻炼。开始阶段运动的持续时间为5～15分钟，以在亚极量运动试验时所达到的心率的中点为平均心率，运动强度以此心率值为基础。由有氧能力构成的循序渐进运动主要是运用机体的大肌群进行运动，被试者可选择步行、骑车或游泳等形式。被试者一般每两天在指导下运动一次，如果病人出现病情反复，或症状加重，那么下一次运动的时间会被相应地缩短，或中止。随后的运动时间也被减少到病人自己感到合适的程度。这种允许病人在运动过程中保持一定的弹性的锻炼形式，就是所谓的“调档”。并为每个患者提供了一个小Borg评分板，一个心率监控器以帮助他们达到并维持所应该达到的心率。评定被试者在每次运动时间所付出的努力，并记录在他们的运动日记中。

两周与每个患者回顾他们的进步情况，确定下半个月的运动疗法的计划安排，共进行了12周。

2.临床效果

1996年英国皇家医学院建议用分级的锻炼和抗抑郁治疗CSF。将66名没有精神疾病的CFS随机分成2组：有氧锻炼组和普通锻炼组，12周后，在有氧锻炼组中有51%的人自我感觉显著改善，而普通锻炼组中只有27%的人认为有改善。

Wearden等（1998）做进一步研究，将136名CFS随机地分为每周3—5次分级的锻炼组和氟西汀治疗组(20mg／d)，6个月后，锻炼组显著地提高了工作效率，而且很少疲劳，而服药组没有什么改善。StBartholomew`s医院于1996～1999年间对CFS患者进行了分级性锻炼治疗。这些患者除了进行循序渐进锻炼性治疗外,也给予其它治疗,包括对抑郁症患者给予抗抑郁药治疗,为失眠症患者提供健康睡眠保健知识和小剂量的三环类抗抑郁药。有些患者为了排解人际间或自身压力接受咨询或动态心理治疗。作者采用7分制临床大体印象变化评分（CGI）作为初步结局评定方法。把非常好记为1分,较好记为2分,两者均作为阳性结果;把3～7分(一般、好至非常差)作为阴性结果。同时让患者每2周参加1次平均40min的有关讲座。

Wallman等人（2004）最近对分级锻炼性运动疗法进行了系统的、有很好对照的比较性研究。重要的是，他们在这个锻炼计划中整合了“调档”的概念。这个概念承认每个CFS病人的日常活动量是有差别的，但他们都能够达到各自症状加重前的运动量。另外在达到症状加重前运动量的阈值，可以随着时间而改变。分级锻炼性运动疗法允许患者在感到症状加重时，可临时减少运动持续时间，一旦症状消失就恢复原来的运动量。他们的研究对运动能力进行了多种参数的测定，如测定其静息收缩压、工作能力等都有所改善，测评其情绪和认知能力也有所改善。

3.循序渐进锻炼的益处

运动可以降低CFS患者的疼痛阈。疼痛是CFS患者活动等功能障碍的主要原因，CFS患者往往在运动后都会有肌肉疼痛和不适，其机制不清。而循序渐进锻炼可以有效地降低CFS的痛阈。

由于循序渐进运动康复计划能改善慢性和可能与其相关疾病的身体功能状况(如慢性“机械性”下背痛,纤维肌痛和脊髓灰质炎后综合征),并且它也可改善其它慢性疾病(如缺血性心脏病、阻塞性肺疾病、关节炎和多发性硬化),患者所学的技巧和经验对他们的疾病恢复是十分有用的。

推测有氧运动对CFS患者的机体调节作用是：随着血管内皮切应力的增加，提高了血管中eNOS活性，释放出少量的NO（nMol数量级）进入血液循环。长期的中等强度有氧运动，即分级运动锻炼，可以反复导致血管内皮层流切应力增加，并渐渐地使机体血管搏动的切应力周期性地提高。如果说CFS是一种慢性炎症性综合征，那么通过eNOS产生的NO，可以抑制NF-κB的活性，从而产生一种强有力的抗炎作用，这样看来分级进行有氧运动锻炼，可以定期地提高机体血液循环的速度，减轻CFS的慢性炎症反应。

研究表明,只要处理好睡眠、精神压力和对疾病有否信心等问题,那么有经验的物理治疗师可使CFS患者成功完成循序渐进锻炼性治疗。接近一半的患者将从此项治疗中受益。其它患者也可从认知行为等治疗方法中获益。

要注意到，经过循序渐进运动改善的症状可持续6～14个月，甚至最长达到5年。接受了旨在鼓励他们进行循序渐进运动锻炼的患者，1年后其效果明显，但随着时间的推移，需要不断地增加运动强度方能巩固疗效。

预后和展望

CFS患者康复的确切情况仍不清楚，且康复的标准尚处于争论之中。对各种病程的纵向研究表明，17%～64%的CFS患者的症状可有所改善，不到10%的人能够完全好转，大约有5%的患者随着时间的推移(大多在发病5年之内)而痊愈，另有10%～20%的人症状会加重。年龄大、病程长、疲劳严重、伴有精神症状等患者往往预后不良。儿童和青少年患者的恢复比较快，部分患者可康复至继续工作和从事其它活动，但会继续或周期性地存在CFS的一些症状，如咽喉痛、发热和肌痛等。另有部分患者病情恶化，主要表现为肌痛加剧，记忆力进一步下降，但抑郁减轻。

CFS以慢性疲劳为主要表现，包括多种躯体和精神症状，经过多年广泛的研究，仍未发现其具有特异性的症状、体征和实验室检查的异常改变。由于其病因和病理生理尚未明了，从而缺乏有效的预防和控制措施。但越来越多的研究表明，在许多患者中可表现中枢神经系统功能的异常、神经内分泌调节的障碍和免疫系统的缓慢激活等过程。需进一步进行多项相关研究，如应用分子生物技术，在核酸和抗体/抗原水平去发现与CFS相关的潜在病原，寻找有助于临床诊断和流行病学分析的分子标记等。

对这种复杂的综合征的研究，目前的许多结论并不可靠。临床上一般采取药物进行对症治疗及行为干预等。认知-行为疗法和循序渐进锻炼性运动对某些病人的疲劳、及疲劳的伴随症状和无力有明显的改善作用。另外有效的治疗可以改善病人的病态状况，如重症抑郁、睡眠呼吸暂停等，减轻疼痛症状，提高活动能力，改善应对病症的技巧，减少悲观情绪，总体目标是为了提高病人的功能水平。对循序渐进运动锻炼的治疗机理的研究是我们运动医学工作者今后的研究重点。各种治疗必须建立在医生与病人之间的相互信赖、尊重和拥护，并且必须实施个体化治疗。

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