下肢动脉造影应用
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【摘要】目的探讨步进数字减影技术在下肢动脉造影中的价值。方法选择外科疑诊为下肢动脉疾病患者32例，采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺，透视下将导管送至目的位后行步进下肢动脉造影。结果步进血管造影显示下肢动脉硬化闭塞症27例，动静脉瘘3例，血管畸形2例。结论步进数字减影技术是目前下肢动脉造影中，观察下肢动脉血管解剖和形态改变的较先进的检查技术，与分段下肢动脉造影相比有以下优点：连续的动态血管及血流图像；减少造影次数及造影剂剂量；减轻造影剂对患者刺激引起的疼痛及毒性反应；减少患者辐射剂量；缩短检查时间。因此值得推广应用。
【关键词】步进血管造数字减影下肢动脉
各类下肢动脉疾病是血管外科常见病，发病率高。其诊断及治疗均要借助于数字减影血管造影来完成［1,2］，而步进血管造影技术是目前较为先进的造影方法［3,4］。我院使用这一方法诊断治疗32例病人，均取得良好效果。
1资料与方法
1.1一般资料全组32例患者中，男21例（占65.6%），女11例（占34.4%）;年龄17～86岁，平均61.5岁。其中18例患者有间歇性跛行，7例有静息痛，3例有下肢溃疡及坏疽，5例有局部肿胀压痛，10例有高血压史，3例有糖尿病史。
1.2仪器采用SIEMENSmultistar心血管造影机，C臂床及40cm影像增强器，SIEMENSFluorospotH影像处理系统，MarkVProVis高压注射器，KODAK2180激光相机。
1.3方法病人仰卧于床上，双腿下中间放置标尺，以便造影后校正测量血管病变部位的大小。保持双腿并拢，用固定带固定膝盖。双下肢动脉造影选一侧股动脉穿刺，单侧造影选健侧股动脉穿刺，采用5～6F导管，在透视下将导管送至髂总动脉上或目的位，近端作为步进造影起始位。调整影像增强器与球管距离为最大，患者肢体靠近影像增强器，确保双下肢动脉全在显示范围内。将C臂移至起始位后准备高压注射器，双侧造影以6～10ml/sec速度注射40～60ml造影剂，压力300～500PSI；单侧造影以3～5ml/sec速度注射20～40ml造影剂，压力150～300PSI，造影剂选用76%泛影葡胺或欧乃派克，均用生理盐水稀释。在采集菜单中选PERI模式，起始位透视2s以上以便测试曝光条件，调整遮光器及半透遮光片，按下操纵杆按钮使C臂前进一步，重复上述操作使C臂分次步进定位，适时插入分腿遮光片，直到肢体造影结束位，再按下曝光手闸或脚闸，C臂向反方向步进并自动在不同部位采集蒙片，待C臂返回起始位后高压注射器自动开始注射，持续按住曝光手闸或脚闸，观察监视器上血管造影剂充盈图像，适时按动手闸步进按钮，C臂前进一步，重复上述操作直至步进采集减影图像结束。
图像后处理选PERISCROLL显示自动拼接方式，AUTOSEW自动拼接,PERISCENE图像分别回放；选PERISEW进行手动拼接，操纵杆上下移动，改变重叠部分的大小，按下按钮，移动操纵杆改变接缝的位置，使图像拼接最佳。
2结果
步进下肢动脉造影32例显示，下肢动脉硬化闭塞症27例，其中完全闭塞11例（图1），不完全闭塞16例（图2），动静脉瘘3例（图3），血管畸形2例（图4），（每图均取自步进全程图像中的病变部分图像)。32例中24例（占75.0%）图像质量较佳，病变部位清晰，达到诊断目的。3例（占9.4%）病人下肢移动而使图像产生移动模糊。2例（占6.3%）遮光片调整不合理使图像曝光不足。3例（占9.4%）步进启动时机不精确使图像拼接不佳。图1双侧步进造影显示股动脉下段完全闭塞，经侧支循环灌注使闭塞远端动脉显影图2单侧步进造影显示股动脉及其分支多发狭窄，管壁毛糙，不规则图3单侧步进造影显示大量含造影剂血液经动静脉瘘充盈于迂曲股深、浅静脉图4单侧步进造影显示股动脉、股深动脉、旋股外侧动脉细小分支迂回增多,造影剂集聚3讨论
步进数字减影技术目前装置有两类：一类是在注射造影剂的同时通过控制C臂的运动时间，使其与被检部位的血流速度同步来获得要检查血管的全程减影图像。另一类是通过控制导管床运动速度追踪血管造影剂充盈而获得全程减影图像［5,6］，但后者由于是在床运动中采集图像，因此血管减影图像略逊于前者。该两种方式均能一次注射造影而获得血管造影全貌，从而解决了下肢动脉血管行程长，增强器视野小，需要多次曝光系列和多次造影的矛盾。从X线受照辐射剂量和造影剂用量上有很重要的意义。
通过本组32例下肢动脉步进血管造影，笔者体会造影成功的关键在于造影前的准备，包括病人下肢的固定，蒙片的采集，减影采集方式，造影剂注射参数,减影采集方式，以及造影中C臂的移动与下肢动脉血流同步。
病人准备：造影剂的刺激常产生下肢剧痛及血管痉挛，引起下肢移动。本组3例由于此种原因引起减影图像模糊，因此必须用固定带固定下肢，造影剂浓度控制在40%左右或用非离子造影剂以及血管活性药物的应用等，以便消除或减轻这一不良反应。
蒙片采集：蒙片采集好坏将直接关系到减影后图像的质量，因此要求双侧下肢尽量靠近增强器，球管与增强器的距离为最大，以便使双侧下肢都在显影范围内，合理调整遮光及半透遮光片，并适时插入分腿遮光片，使每一蒙片曝光准确，确保与造影时曝光一致,另外蒙片采集常规可分5段，分别为盆腔、大腿、膝部、小腿、踝部，必要时可延长1～2段。本组2例由于蒙片采集时曝光不足，噪声增加，使膝部以下动脉显影不清。
造影剂注射参数：双侧造影时，造影剂总量、每秒流速及压力均要增加到单侧造影时的1倍左右。另外，根据动脉病变的类型，选择合适的高压注射器参数，以使血管充盈良好，图像清晰，如血管伴动－静脉分流时注射速率10ml/s，血管无明显改变时注射速率8ml/s，轻度阻塞性病变注射速率6ml/s，严重阻塞性病变注射速率4ml/s。
减影方式：使用脉冲方式采集图像，以获取较强的射线剂量及较高的图像信噪比。另外，由于每段流速不同，因此合理选择采集帧率从上至下依次为3F/S,3F/S,2F/2,2F/S,1F/S较佳。
C臂移动：由手控按钮完成C臂的移动，主要保证其移动与血流速度同步。下肢动脉显影图像拼接是否良好与其密切相关，一般当造影剂充盈至每步图像的2/3时，启动手控按钮，血管拼接成功率较高。另外，由于不同类型的血管病变对动脉血流影响很大，如有动静脉分流疾病时血流速度明显加快，则每步启动加快；而动脉阻塞性疾病血流速度明显减慢，则每步启动减慢。因此，合理控制C臂每步移动时机，实际操作经验尤其重要。本组3例由于步进的时机没有完全掌握好而使下肢动脉拼接不完全。
实际造影中，往往在步进数字减影的基础上为更明确病变性质，可做局部血管造影。对一些下肢动脉急性栓塞，步进数字减影可减少造影的盲目性，步进数字减影路径图对下肢动脉疾病的介入治疗有很重要的参考作用。
【参考文献】
1裴玉昆.周围血管学.北京:北京科学技术出版社，1993，45-68.
2GuthanerDF,etal.EvaluationofperiphevalvascularDiseaseUsingDigitalSubtractionAngiography.Radiology,1983,147:393.
3余建明.数字减影血管造影技术.北京：人民军医出版社，1999,434-439.
4DarcyMD.Lower-extremityarteriography:currentapproachandtechniques.Radiology,1991,178:615-621.
5FinkU,HeywangSH,FischerK,etal.PeripheralDSAwithautomatedstepping(abstr).Radiology,1989,173(P):177.
