椎管内肿瘤手术治疗
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【摘要】目的探讨椎管内肿瘤的手术治疗方法及手术效果。方法对1999～2005年在我院接受手术治疗的40例椎管内肿瘤患者的病例资料进行分析。其中男20例，女20例，年龄14～64岁，平均38.8岁。采取全椎板切除肿瘤摘除术20例，腰椎半椎板切除肿瘤摘除术5例，腰椎全椎板截骨肿瘤摘除椎板再植术2例，椎板扩大切除肿瘤摘除椎弓根钉棒系统内固定术5例，颈椎椎板扩大切除肿瘤摘除侧块钢板内固定术7例，后路环脊髓减压椎弓根钉棒系统内固定术1例。结果术后随访3个月～4年，平均14个月。术后随访期间死亡1例，复发2例，其余患者无复发。1例患者术后Frankel脊髓损伤分级评分较术前下降，无改变13例，好转27例。结论对于椎管内肿瘤，椎板切除肿瘤摘除术是行之有效的方法，术前脊髓损伤重（Frankel脊髓损伤分级评分C以下）者神经功能恢复较差，脊髓损伤轻者神经功能恢复较好。对于肿瘤较大或者肿瘤偏于脊髓一侧者，需两侧或者单侧关节突切除者应给予钉棒系统或侧块钢板内固定，重建脊柱稳定性。
【关键词】肿瘤；椎管内；手术
【Abstract】ObjectiveTostudytheoutcomeofsurgicaltreatmentofintraspinaltumor.MethodsThesurgicalresultsof40casesofintraspinaltumorandspaceoccupyinglesionsduringtheperiodsfrom1999to2005wereanalyzed.Gender：male20cases，female20cases.Age：14～64yearsold，average38.8yearsold.Surgery：laminectomyandtumorresectionin20cases，lumbarsemi-laminectomyandtumorresectionin5cases.Lumbarlaminotomyandreplantationandtumorresection2cases，tumorresectionandinternalfixationwithpediclescrewin5cases，tumorresectionwithinternalfixationatcervicallateralmassin7cases，circumferentialdecompressionofspinalcordandinternalfixationwithpedicalscrewsin1case.ResultsAllcaseswerefollowed-upfrom4monthsto4years(average14months).1casedied，2casesrelapsed.Frankelscoredecreasedin1case，nochangein13cases，improvedin27cases.ConclusionFortheintraspinaltumor，laminectomyandtumorresectionwastheeffectivetreatment，thepoorerthepreoperativespinalcordfunction，thefewertheimprovements.Ifthetumoristoolargeorlocatesatonesideofthecord，resectionsofoneorbothsidesofarticularprocessesandinternalfixationsmaybenecessary.
【Keywords】tumor；intraspinal；surgery
椎管内肿瘤及占位是骨科及神经外科常见疾病，椎板切除椎管内肿瘤摘除术是基本的手术方法，现将1999～2005年在我院骨科行手术治疗的40例椎管内肿瘤及占位患者的病例资料总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料自1999年8月～2005年3月期间，对40例椎管内肿瘤及占位的病人行手术治疗，摘除肿瘤，清除占位。其中男女各20例，年龄14～64岁，平均38.8岁。发病部位：颈椎管8例，颈胸椎管4例，胸椎管6例，胸腰椎管5例，腰椎管7例，腰骶部椎管4例，骶管6例。术后病理类型包括神经鞘瘤15例，囊肿10例，脊膜瘤4例，脂肪瘤3例，恶性外周神经鞘瘤2例，神经纤维瘤1例，神经纤维肉瘤1例，B细胞非霍奇金淋巴瘤1例，星形细胞瘤1例，节细胞神经瘤1例，畸胎瘤1例。椎管内硬膜外5例，硬膜内髓外32例，硬膜内髓内3例。采用Frankel脊髓损伤分级评分系统对患者术前、术后、随访期间的脊髓功能进行分级，Frankel脊髓评分标准如下：(1)A：损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失；(2)B：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些感觉；（3）C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；（4）D：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；（5）E：深浅感觉肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射。
1.2方法根据术前X线、CT、MRI等影像学手段确定病变节段、部位、大小及与硬膜囊和脊髓的关系，分别采取全椎板切除肿瘤摘除术（20例），腰椎半椎板切除肿瘤摘除术（5例），腰椎全椎板截骨肿瘤摘除椎板再植术（2例），椎板扩大切除肿瘤摘除椎弓根钉棒系统内固定术（5例），颈椎椎板扩大切除肿瘤摘除侧块钢板内固定术（7例），后路环脊髓减压椎弓根钉棒系统内固定术（1例）。术后常规给予脱水剂、糖皮质激素、神经营养类药物，对于术中可能对脊髓造成损伤者给予甲基强的松龙冲击疗法。病理显示为恶性者配合术后放疗。
2结果
所有患者术后在院期间及出院后定期随访，检查有无肿瘤复发、脊柱稳定性和神经功能恢复情况。1例胸椎管髓内肿瘤患者截瘫较术前加重，术后Frankel评分由术前的D降至B；6例患者出现短暂的神经刺激症状，如感觉异常加重，但Frankel评分无改变；其余患者术后神经功能无明显损伤，部分患者术后神经功能即有恢复，术后出院前Frankel脊髓损伤分级评分，见表1。出院后随访3个月～4年，随访期间1例（非霍奇金淋巴瘤）死亡，2例（恶性外周神经鞘瘤，神经纤维肉瘤）复发，但尚未发现神经功能再损伤；随访终结时Frankel脊髓损伤分级评分较术前下降1例，无改变13例，好转27例，神经功能情况见Frankel脊髓损伤评分标准。术后发生刀口处脑脊液渗漏3例，与硬膜内肿瘤切除后硬脊膜缝合不良或肿瘤过大而致硬脊膜缺损过大有关。经抬高床尾、刀口二次加针缝合、加压包扎等治疗，脑脊液渗漏量逐渐减少、消失，刀口正常愈合。长期卧床的患者发生褥疮2例，肺炎1例，泌尿系统感染1例。在所有随访患者中未发现脊柱失稳现象。
表1术前、术后在院期间、术后随访期间Frankel评分例数（例）
3讨论
椎管内肿瘤可发生在椎管的任何部位，以胸椎管多见［1］。王忠诚院士报道椎管内肿瘤的病理分类为：神经鞘瘤34.7％，胶质瘤14.5％，脊膜瘤11.4％，先天性肿瘤（皮样囊肿，表皮样囊肿，畸胎瘤）14.8％，其他19.7％［2］。本组40例神经鞘瘤37.5％，囊肿25％，脊膜瘤10％，其他32.5％。神经鞘瘤、脊膜瘤分布基本符合。本组胶质瘤仅1例，考虑胶质瘤大多位于髓内，常以运动障碍去神经外科就诊有关。
椎管内肿瘤依据病程发展过程分为3个阶段：早期刺激期，神经根痛；脊髓部分受压期，脊髓半横断综合征；脊髓完全受压期，脊髓横贯性损害。椎管内肿瘤无论是髓内、髓外、硬脊膜内还是硬脊膜外的肿瘤，都有其发生发展的规律。髓内肿瘤首发症状多为肢体麻木无力，感觉障碍多从上向下发展，有不同程度的感觉分离，存在节段性感觉性障碍；髓外肿瘤如神经鞘瘤、脊膜瘤等，首发症状多为根性痛，浅感觉障碍多自下而上发展，逐渐出现脊髓压迫症状，进而出现大小便功能障碍；硬膜外肿瘤多为转移癌，表现突然起病，以疼痛为主，病情恶化较快。掌握其规律，详细询问病史，全面检查神经系统，一般可做出初步诊断［3］。椎管内肿瘤需要和颈椎病、腰椎间盘突出症、脊柱结核、脊髓炎（急性脊髓炎、脊髓蛛网膜炎、椎管内脓肿）、脊髓变性疾病（脊髓空洞症、运动神经元病）等鉴别［4］。CT、MRI的普及应用有助于疾病的诊断，特别是MRI的广泛应用使椎管内肿瘤早期诊断成为可能［5］。
椎管内肿瘤手术切除是唯一比较积极的治疗方法，亦是恶性肿瘤术后放疗化疗的基础。因椎管内良性肿瘤占大多数，故手术全切除或部分切除可获得治愈或好转。
资料显示椎管内肿瘤术前症状越轻手术效果越好，甚至可以达正常状态。手术的效果与神经组织受压时间、范围、程度、肿瘤性质、部位和切除程度有关［1］。在脊髓完全受压期以前手术效果好，而脊髓完全受压期时间越长手术效果越差。本组资料已证实此点，本组术前已完全瘫痪的6例，术后仅1例好转，而其他术前仅部分瘫痪或无瘫痪的仅有1例恶化，且与手术难度大有关。随着CT、MRI的普及应用使椎管内肿瘤可以做到早期诊断［5］。椎管内肿瘤一经确诊，应尽早手术治疗，解除压迫，使神经功能达到最大限度地保留和恢复。
本组中位于硬脊膜外的肿瘤可做到完全切除，髓外硬脊膜下及髓内但肿瘤边界清楚者也可做到完全切除，其他仅可做到部分切除，以脊髓减压为主，为术后放化疗做基础［6］。神经鞘瘤有时包裹或穿越神经根，争取在显微镜下将神经根游离出，但必要时也可切断，位于胸段的肿瘤切除肋间神经不致有明显的功能障碍，但切断颈膨大、腰膨大或马尾神经可影响上下肢的部分功能。脊膜瘤和硬脊膜粘连紧密，和脊髓粘连不紧密，可一并切除与肿瘤粘连的硬脊膜，防止复发，硬脊膜缺损处另做修补。髓内肿瘤大多数是良性的，生长相对缓慢，需要积极的首次全切［7］，若首次不能全切，由于术后胶质增生和纤维粘连，再次手术难以寻找肿瘤与脊髓的界面，更加难以全切甚至加重脊髓损伤［8］。
手术注意事项：（1）术前精确定位，可采用铅字X线定位。（2）术中操作轻柔，切勿损伤脊髓，尤其在颈胸段及髓内肿瘤时，要合理应用器械，减少误伤［9］。（3）对于髓外肿瘤要尽量切除彻底［8］，髓内肿瘤要力争全切，不能全切或者切除困难者以脊髓减压为主，脊髓减压要充分。（4）尽量减少椎板的切除，特别是两侧的关节突，要尽量保护。对于肿瘤较大或者肿瘤偏于脊髓一侧者［5］，需两侧或者单侧关节突切除或颈部多节段切除者给予钉棒系统或侧块钢板内固定，重建脊柱稳定性［8］。（5）对于术中可能对脊髓造成损伤者立即给予甲基强的松龙冲击治疗。
总之，对于椎管内肿瘤及占位病例要早诊断、早治疗，便于切除肿瘤，利于神经功能恢复。对于肿瘤切除过程中破坏关节突过多影响脊柱稳定性时，给予内固定并植骨恢复脊柱稳定性。
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