影响中药疗效因素管理

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摘要:中药临床应用,其疗效的发挥有诸多因素决定,主要有辨证因素、患者因素和药材因素三个方面,在药材因素中又涉及到药材的品种、产地、采收、贮存、炮制、配伍、剂量及剂型、给药途径等,只有综合考虑才能提高临床疗效,保证用药的安全有效合理。

关键词:中药疗效;影响因素

中药的功效是中药治疗、预防、养生作用以中医药理论进行概括而形成的,是药物医疗作用在中医领域内的特殊表述形式,是经过中医药理论化了的作用。药物使用后,其疗效的发挥情况,除了与辨证的准确与否、患者的情况等有关外,还与药材本身的诸多因素有关:

一、药材品种

中药计数的传统单位称“味”,而一味中药的来源虽然有人主张一物一名一基源,但实行还有困难,目前一味中药的来源既有只涉及一个品种的,也有包括多个品种的。

一味中药如只来源于一个品种,则不存在品种优劣问题。

一味中药如来源于同一科的多个品种,则各品种之间有优劣差异,如麻黄来源于麻黄科植物木贼麻黄、草麻黄和中麻黄三个品种,三者之间生物碱的含量以木贼麻黄最高,草麻黄次之,中麻黄最低,疗效存在差异。再如木瓜,其来源主要有蔷薇科落叶灌木贴梗海棠和木瓜(榠楂)的成熟果实,在消食方面榠楂的作用较强。

一味中药如来源于不同科的多个品种,则差异更大,仅《全国中草药汇编》记载的贯众,就有30个品种,分别属于6个科,普通高等教育中医药类《中药学》6版规划教材中记载的贯众的品种就有鳞毛蕨科的贯众、绵马鳞毛蕨和紫萁科的紫萁三个品种,其中只有绵马鳞毛蕨长于驱虫。

二、药材的产地

天然药材的分布和生产,离不开一定的自然条件,同一品种由于自然条件的不同,其功效也有很大差异,对此历代医家论述很多,如唐代孙思邈《千金要方》谓:“古之医者……用药必依土地,所以治十得九”。《千金翼方》记载有全国13道,133州,分别所产药材519种,如河南道陕州柏子仁,河东道潞州人参,河北道怀州牛膝,淮南道扬州蛇床子,剑南道绵州附子、乌头,等等。陈嘉谟《本草蒙筌》也谓:“地产南北相殊,药力大小悬隔。”等等。

现代研究也证实上述认识,如葛根中总黄酮的含量,产于吉林的葛根中高达12%,而产于贵州的仅为1.77%;生长在北方的青蒿,其青蒿素含量远比生长在南方四川、广东等地的低;西藏产的大黄,其鞣质的含量远较其他地区的高;欧乌头生长在寒冷气候条件下无毒,而生长在温暖气候条件下的地中海地区就变为有毒了等等。

随着药材消费量的日益增长,有的道地药材已无法满足临床的需要,因此,在积极扩大道地药材生产的同时,进行药材的异地引种和药用动物的人工驯养,亦是行之有效的解决供求矛盾的途径,值得重视的是引种和驯养都必须保证原药材的性能和疗效,在以往的实践中,既有大量成功的经验,也有一些失败的教训,如越南产的肉桂,挥发油含量达6.4%,而国内引种的越南肉桂,其挥发油含量最高只有2.3%,取得的却是“离其本土,则质同而效异”的失败教训。

三、药材的采收

动、植物在其生长过程的不同阶段,其药用部位各种成分的积累会有不同,因而药性的强弱、疗效的高低及毒性的大小也会有明显差异,如《千金要方》中明确指出:“夫药采取,不知时节,不依阴干,暴干,虽有药名,终无药实,故不依时采取与朽木不殊,虚费人工”。动、植物药材的采集,既存在特殊性,也有一定的规律可循。如对根和根茎类药材,古人经验以阴历二、八月采收为佳,认为初春“津液始萌,未充枝叶,势力淳浓”,“至秋枝叶干枯,津液归流于下”,并指出“春宁宜早,秋宁宜晚”。

现代研究也发现,人参总皂甙的含量,以采收4~5年的最高;丹参的有效成分在7月采收最高;黄连中小檗碱在生长年限为6年的含量最高,甚至一年之中,又存在差异,以7月份的含量最高。

四、药材的贮存

大多数中药材,特别是含有挥发油、生物碱及色素等药物,在贮存过程中由于鼠耗、虫蛀、霉变、变色、走油等因素,很容易发生有效成分的耗损或药材的变质,不仅中药的疗效难于保证,还可能对患者造成伤害。古人早就认识到贮存会影响药材质量,《神农本草经·序录》就提出了要注意药材的“新陈”。

少数药材,如半夏、橘皮、吴茱萸、艾叶、枳实等则宜陈用,半夏的生品未见有祛痰作用,但放置一年后却有明显的祛痰作用;橘皮的有效成分是高沸点的挥发油和陈皮苷,久存后非有效成分的低沸点挥发油散失后,等量的药材中,其有效成分的含量会相对增加,疗效也相应增强。

此外,人参及一些动物类药材与花椒、细辛一起共同存放,则不易发生虫蛀;牡丹皮与泽泻共同存放,牡丹皮不易变色,泽泻不易虫蛀。

五、药材的炮制

炮制是中药材在制剂前的加工处理的通称,合理的炮制可以提高临床疗效,反之,又会降低临床用药的疗效与安全。

炮制提高临床疗效:如大多数的矿物药经煅烧后,质地疏松,便于粉碎,也有利于有效成分的煎出而提高临床疗效;如蜂蜜炙麻黄,可炒炭可增强药物的止血功效等。

炮制可改变药物的性能功效:如生地黄为甘寒之品,具有清热凉血功效,主要用于治疗血热证,但经蒸制成熟地黄后,其药性由寒变温,不再具有清热凉血功效,成为补血滋阴的药物;天南星经猪胆汁炮制后,其药性由温变寒,功效由燥湿化痰变为清热化痰,等等。

六、药材的配伍

配伍是根据病情的需要和药物的需要,按一定的法则将两味以上的)药物合用,称为配伍。合理的配伍应用可提高中药的临床疗效及用药安全,但不合理的配伍,又会降低临床疗效,甚至产生毒副作用。

配伍提高疗效:从中药的配伍七情来看,增强或提高疗效的配伍关系主要有相须、相使,如石膏与知母配伍可提高清热泻火的功效、大黄与芒硝配伍增强泻下作用、麻黄与桂枝配伍增强发汗作用等。甚至有的药物经过配伍后出现新的功效,如半夏浸剂与干姜浸剂单用均没有抗利尿活性,二者联合应用则出现抗利尿作用;蜈蚣、全蝎在抗卡地阿佐引起的惊厥实验中,各用0.5g均无效,但二者合用则有效。

配伍降低疗效:主要体现在相恶的配伍关系中,常见的情况有:其一,药性相反,而作用部位相同的药物合用,如黄连与吴茱萸、干姜与黄芩等;其二,作用趋向相反的药物配伍使用,如泻下药与涩肠止泻药、止汗药与发汗药,等;其三,扶正药与祛邪药可能相恶,有的祛邪药在祛邪的同时,可能损伤正气,从而可能降低扶正药的作用,如人参与莱菔子等。

七、临床剂量、剂型与给药途径

剂量、剂型与给药途径也是影响药物疗效的因素之一,合理的剂量剂型和给药途径可增强疗效,反之不仅会降低疗效,甚至还会产生新的毒副作用。

(一)剂量:在一定的剂量范围内,随着剂量的增加,疗效会相应的增强,但当剂量超过一定的限度,不仅疗效不增加,而且还会出现以下三类情况:出现毒副反应、降低疗效、产生相反的疗效。如槟榔用于驱杀绦虫时,其剂量一般为60~120g,用于行气时,则常用3~10g;人参、知母单味使用均有降血糖作用,当两者的剂量比例为9:5时,其降血糖作用几乎消失;羌活的水溶部分能延缓乌头碱诱发小鼠心率失常出现的时间,3g/k、6g/kg、12g/kg的羌活水溶部分均有作用,且有随剂量增大而增强的趋势,但当剂量增加到12g/kg时,其作用反而有所下降。临床应用多从药物的质地、作用、毒性等,患者年龄、体质、病程、病势职业等及临床应用的目的、在方剂中的地位、剂型等三方面考虑药物的使用剂量。

(二)剂型给药途径:剂型与给药途径不同,药物的吸收数量、速度和作用强度不同,疗效有别,体内常用的几类剂型按其吸收速率由慢到快的顺序为:丸剂、片剂、散剂、栓剂、汤剂、酒剂、皮下注射剂、肌肉注射剂、气雾剂、静脉注射剂。有的药物必须经某种途径给药,才能发挥某种作用,如理气药枳实、青皮,口服并无升高血压作用,但静脉注射却有;涌吐药瓜蒂口服有较强的涌吐作用,但静脉注射却无等。

综上,临床应用中药时,必须综合考虑,才能使疗效充分发挥。

参考文献;

1雷载权,张廷模.中华临床中药学.北京:人民卫生出版社,1998

2张廷模.临床中药学.北京:中国中医药出版社,2004