下颌关节脱位医学

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有关下颌关节脱位的记载最早可以追溯到被称为Hippocrates法的著名的下颌关节脱位复位法的记录。下颌关节脱位在当时就是一种很普遍的疾病,而如今在外科门诊或急救门诊中也是经常可以遇到的。其中大多数是因大张口而引起的急性单纯前方脱位,一般徒手即可复位。然而,在主诉“下巴掉了”的患者中,有不少实际上下颌关节没有脱位,却仍有脱位的感觉。这又是为什么?近年来,陆续有人报告了Parkinson病或脑软化症、脑梗塞后遗症导致的神经内科领域疾病等合并的下颌关节脱位,这些都需要医生寻找与单纯性脱位不同的治疗方法。(1)

颞下颌关节脱位原因很多，主要有以下几种：过度疲劳，张口过大，偏侧咀嚼，精神生理性，外伤性等。关于此病的治疗，以前只着重于局部而忽视了全身肌肉兴奋与抑制平衡治疗（2）

下颌关节脱位是下颌骨的关节头从关节窝内脱位,可分单侧脱位和双侧脱位;急性脱位和慢性脱位。慢性脱位又叫习惯性或复发性脱位。多因受外伤、大开口、打哈欠而发生。下颌关节脱位病人常表现为开口状态,唾液外流,言语不清,咀嚼和吞咽困难,脸形变长,颊部变平。单侧脱位时,下颌向一侧偏歪。（3）

复位治疗方面对于年老体弱者需以轻柔手法复位，整复方法患者头部依墙端坐,术者站在病人前方,先用两手拇、食指分别揉按双侧阳白、太阳穴,中指置脱位之髁状突前缘不动,边揉按上述穴位边向患者讲解,以分散病人注意力,当术者感觉病人咀嚼肌松弛时,乘其不备,突然向下后方轻轻一抹,即可觉到关节入臼声响,说明复位成功。复位成功后,维持闭口位,常规四头带固定2～3周,习惯性脱位固定4周。固定期间嘱患者经常作咬合动作,禁止张大口。固定解除后开始开合功能锻炼,直到恢复正常为止。（4）单侧复位，患者无需采用单一的端坐位,可侧卧或仰卧。术者面向患者,双手带无菌手套,拇指伸入患者口内,放在下颌磨牙合面上(磨牙缺失者,也可放入于前磨牙上或磨牙后垫区),其余4指握住下颌体,并尽量靠近下颌角处。以患侧髁状突为中心,患侧下颌升支为杠杆,作上下前后滑动和水平向的旋转运动,动作轻柔、缓慢,可反复多次,间歇期可按摩双侧关节区周围肌肉,术前术中安慰患者,使之精神放松,肌肉松弛。双侧脱位者,一侧复位后,再以同样手法复位另一侧。（5）口内复位法患者端坐,术者右手拇指用3～4层无菌纱布包裹,站于患者前方,嘱患者张口,将拇指指腹放于左侧臼齿,示指放于下颌前方,同时要患者再张大口,当术者指下感到向下移动时,应顺势下按并向前拉,有下颌向前下滑动的感觉,此时拇指轻用力向后推,示指向上顶,下颌骨会自动向后上滑动,可听到入臼声。在拇下有向后上滑动感觉时,拇指应立刻离开臼齿,以免影响复位。对侧再操作1次,注意此次复位时不要张口太大,拇指和示指要稍向患侧牵拉,以免对侧脱位。复位成功后用双头带固定10～20d,内服补益肝肾药。（6）陈旧性颞颌关节脱位,一般复位方法常常无效,如脱位时间较短,可试用全身麻醉配合肌肉松弛剂进行复位。随着脱位时间的延长,其周围组织发生变化,粘连逐渐加重,复位更加困难,其治疗应以手术复位,术后配合颌间牵引为主。本复位法利用牙合垫支点及颌间牵引复位,消除由于患者精神、肌肉紧张而无法配合复位的因素,对脱位的时间较长,达数月之久的患者复位效果也同样较好,且操作简便、组织反应小、无痛苦。复位后可随机制动及早期功能锻炼,再配合牙合垫治疗,便于关节盘及弹力纤维的复原。（7）口腔外整复法令患者端坐于背椅上,头轻度后伸,靠在墙壁上,全身及面部的肌肉组织尽量放松。术者站在患者对面,先轻手按摩下颌关节及周围软组织,使进一步放松。单侧脱位者,术者一手拇指放在患侧下颌角向下向后用力,余四指端托下颌体向上,五指协同,一起缓慢持续用力即可复位。如习惯性单侧脱位,仍用同样的方法即可。双侧脱位者,术者用双手拇指放在双侧下颌角,向下向后用力,余四指端托下颌体向下、向后再向上,五指协调,一起用力即可整复。因嵌顿过紧或关节盘交错者,医生站在患者前方,双手拇指分别放在患者双侧颊车,双手食指中指向上托下颌角,无名指和小指端托下颌体下缘,拇指用力向下向后按下颌支的髁状突,同时五指端托下颌角、下颌向上,即可双侧同时复位。如不能复位,可先整复一侧,然后再整复另一侧。习惯性双侧脱位,也可用上述方法。术毕用绷带从头顶至双侧下颌角缠绕固定1～2周。（8）亦有改良方式如口内法复位,双侧脱位者先复位一侧,再复位另一侧。患者无需采用单一的端坐位,可侧卧或仰卧。术者面向患者,双手带无菌手套,拇指伸入患者口内,放在下颌磨牙合面上(磨牙缺失者,也可放入于前磨牙上或磨牙后垫区),其余4指握住下颌体,并尽量靠近下颌角处。以患侧髁状突为中心,患侧下颌升支为杠杆,作上下前后滑动和水平向的旋转运动,动作轻柔、缓慢,可反复多次,间歇期可按摩双侧关节区周围肌肉,术前术中安慰患者,使之精神放松,肌肉松弛。双侧脱位者,一侧复位后,再以同样手法复位另一侧。引入水平向的旋转运动,使髁状突的运动范围增大,利于关节复位且省力省时。因为有旋转运动,脱位侧拇指可放在前磨牙上,对于磨牙缺失者非常有利。虽然增加了髁状突的水平旋转运动,由于动作轻柔、缓慢,复位时间短,不会对关节及周围肌肉造成创伤。（9）陈旧性颞下颌关节脱位多有组织变化及纤维粘连,复位有一定难度,目前多采用外科手术复位,术后制动3周。最近有报道采用复位牙合垫和带钩牙弓夹板,行颌间牵引复位陈旧性颞下颌关节脱位取得良好的效果。（10）颞下颌关节复发性脱位主要是由关节附着及关节囊松弛造成的髁突过度运动所致[6]。传统治疗方法是非手术治疗及开放性手术。非手术治疗是应用关节囊内硬化疗法,每周注射1次,需3～4次。但由于这会造成剧烈疼痛、严重张口受限及关节严重退行性变等副作用,故于70年代末被基本否定。国外曾于40年代对囊外注射进行尝试,但注射点的选择是单靠经验完成的,有一定的盲目性[7]。开放性手术术式众多,损伤较大,故不易被患者接受。（11）内窥镜技术由于切口小、并发症少等优点,在口腔颌面部可应用于多种疾病的治疗。陈旧性颞下颌关节脱位患者由于长期进食困难或原有的全身情况较差,难以承受复杂的手术治疗,应用颞下颌关节内窥镜治疗,具有切口小、出血少、时间短等优点,适用于全身状况差的患者。（12）经治疗的患者需要予以外固定，如下颌托，下颌托上为戴在头上的帽状特制装置，分别在帽状装置对应于双颞部及两耳后的位置系一"56宽的柔质系带交汇在耳垂处，再用拉力约$78的小弹簧接于下颌尖的软硅胶垫处!小弹簧上端连接系带&，松紧调试适度。（13）

对于反复发作的习惯性下颌关节脱位，从中医辨证上考虑脾不生清，则水谷精微不能上输心肺，滋养脏腑组织，肌肉失其濡养则致衰萎，失于固摄和牵拉作用而可见下颌关节脱位。可以使用中药补中益气汤治疗，以补中益气汤为主方，兼血於者加桃仁、红花；兼阴虚者加熟地；兼湿热者加苍术、黄柏；兼气滞者加木香；重者配合固定带，减少下颌关节活动，取其升清降浊的原理，使脾健胃强营养丰富，肌肉发达强健恢复其固摄和牵拉作用而能收到满意的疗效。（14）同理我们也可以使用针刺治疗，选用脾胃经穴，并配合局部取穴，对于经穴使用补法，对于局部穴位针刺治疗前嘱患者大张口运动,多数患者即刻出现颞下颌关节脱位现象,复位后,行针刺咀嚼肌神经纤维“气至病所”感传针刺法治疗。嘱患者在闭口状态下,取下关穴,进针后将针向内垂直刺入,进针4-4.5厘米时,即可触及翼外板骨面,此时标记好进针深度,出针皮下,再将针尖向内向上向后15度方向刺入,即向卵园孔方向提插针刺,如突然引发出明显颊部痛麻性针感,再将针尖略向后提插探刺,同时触诊咀嚼肌,如发现咬肌或颞肌出现随针提插而跳动的针感,则证实针尖刺中咀嚼肌神经纤维。此时,再原位上下提插10～15次,待患侧咬肌张力较对侧略有降低,即可停止。一般经1～2次“气至病所”感传针刺法治疗之后,再嘱患者大张口运动,均未再出现颞下颌关节脱位现象。（15）并可配合中药外敷如乳香、没药、当归、红花、薄荷、白芷、细辛、香附、川乌、丝瓜络各15克，装带蒸后热敷，早晚各一次，效果良好，起到活血化瘀，通络解痉调整局部肌肉兴奋性平衡的作用。（16）（17）关节局部按摩及理疗：将关节复位后即可开始用双手在双侧颞下颌关节区局部按摩，患者本人操作不便可由他人进行按摩，20-30分钟，每天2次，持续3-6个月。条件允许者，可行两侧关节区理疗，选用超短波或红外线照射1次/天，15-30分钟，10次为1疗程。（18）

通过如上综合治疗所以的非复发性颞下颌关节脱位都可以临床治愈，而复发性颞下颌关节脱位可以极大的降低复发率。

(1)写给各科医师的口腔外科知识日本医学介绍2000年第21卷第8期

(2)中西医结合治疗颞下颌关节脱位现代中西医结合杂志1999年4期

(3)下颌关节脱位《中国临床医生》1999年第27卷第7期

(4)一抹法治疗老年颞下颌关节脱位中国骨伤2001年5月第14卷第5期

(5)颞下颌关节脱位85例复位体会口腔医学2004年4月(第24卷第2期)

(6)单手治疗下颌关节脱位体会现代中西医结合杂志2004年24期

(7)陈旧性颞下颌关节脱位牵引复位法的临床观察中国误诊学杂志2003年7月第3卷第7期

(8)口腔外整复法治疗下颌关节脱位的体会中医正骨*年5月第14卷第5期

(9)颞下颌关节脱位85例复位体会口腔医学2004年4月(第24卷第2期)

(10)陈旧性颞下颌关节脱位牵引复位法的临床观察中国误诊学杂志2003年7月第3卷第7期

(11)硬化疗法及牵引缝合治疗复发性颞下颌关节脱位的远期疗效中华口腔医学杂志1999年1月第34卷第1期

(12)关节镜辅助治疗陈旧性颞下颌关节脱位口腔医学研究2004年03期

(13)下颌托及颞颌贴治疗颞下颌关节脱位46例中国中医急症2004年10月

(14)补中益气汤加减治疗复发性颞下颌关节脱位河南中医药学刊2000年第15卷第4期

(15)针刺咀嚼肌神经纤维治疗习惯性颞下颌关节脱位广东牙病防治1997年第五卷第4期

(16)中西医结合治疗颞下颌关节脱位.河北中西医结合杂志1999年第8卷第4期

(17)中药热敷治疗颞下颌关节紊乱综合征36例新疆中医药2005年第23卷第2期(总第96期)

(18)口腔科学北京：人民卫生出版社。2001：141