冠状动脉溶栓术护理医学

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冠状动脉溶栓术是采用经皮穿刺技术，将导管插入冠状动脉、经冠状动脉滴注溶栓药物使血栓溶解。并使冠状动脉再开放，缺血的心肌得到再灌注，改善左心功能，降低急性心肌梗死早期死亡率。冠状动脉溶栓术是治疗急性心肌梗塞的主要有效手段。

一、护理观察

1．冠状动脉溶栓术适应症

（1）胸痛发作少于4～6小时的急性心肌梗塞，心电图示2个导联明显S—T段抬高。

（2）不稳定型心绞痛患者，冠状动脉造影证实冠状动脉内急性堵塞（血栓形成）。

（3）其他原因引起的急性冠状动脉血栓栓塞。

2．绝对禁忌症

（1）活动性内出血。

（2）急性脑溢血病程在2个月以内。

（3）近期严重创伤。

3．相对禁忌症

（1）年龄大于75岁者。

（2）凝血机制障碍。妊娠期、围产期、溃疡病活动期有潜在出血倾向者。

（3）恶性肿瘤、严重高血压、肝肾功能不全、糖尿病伴视网膜出血。

（4）外科手术，脏器活检10日以内。

（5）链球菌感染。细菌性心内膜炎者禁用链激酶。

二、术前护理

1．做好心理护理，解除病人的紧张情绪。

2．对急性心肌梗塞进行支持治疗。10%葡萄糖500ml加硝酸甘油40mg，静脉滴入。

3．右侧腹股沟备皮。碘过敏试验。

4．向患者家属交待病情及治疗方案，强调指出再灌注对心肌的影响，取得患者和家属的合作。

5．冠状动脉溶栓术通常是在急诊情况下实施，抓紧抢救时间是保证溶栓术效果的关键，要在最短时间内做好术前准备。

6．器材准备7F动脉导管鞘，7F左、右冠状动脉造影导管。7F猪尾巴导管、测压管、三连三通、三圈注射器、6F静脉导管鞘、6F起搏电极导管，按需型体外心脏起搏器及其起搏用鱼口夹导线。

三、术中护理

1．严格执行无菌操作原则及查对制度。接待患者换鞋进入导管室。协助病人仰卧于造影床上，充分暴露穿刺部位。

2．建立一条可靠的静脉通道，以保证意外时急救药物的及时输入。

3．穿刺点皮肤消毒，2％碘酒涂擦三次，75％酒精涂擦三次或0.5%碘伏涂擦二次。

4．血管造影器械包置于器械台上展开，将血管造影器械及所需物品置于台上。协助术者穿手术衣，戴手套。

5．无菌敷料铺盖法以股动脉穿刺点为例，小孔巾由孔显露穿刺点，中敷料连接小孔巾铺至足下，大孔巾由颈部铺至足下及敷盖造影床，其孔显露穿刺点，

6．用生理盐水冲洗术者手套，用肝素盐水（生理盐水500ml加肝素25mg）冲洗造影导管两遍。

7．麻醉局部麻醉：1%利多卡因或1％普鲁卡因（用前做过敏试验）；全麻：婴幼儿或不能合作的病人。

8．血管造影过程中要密切观察病人生命体征变化，并经常询问患者有无异常感觉。做好术中记录。特别是全麻患者更要密切观察，注意呼吸变化，给予吸氧，并备好吸痰器。

9．护士要熟悉掌握造影术中的每个步骤，随时提供术中所需器械和药品。

10．穿刺右股静脉，经6F静脉导管鞘送6P起搏电极导管，置其先端位于右室心尖，外接按需型起搏器，确认起搏有效后将频率调至60次／分备用，做好心电监护，密切观察病人生命体征，吸氧。

11．经股动脉插管后，行左、右冠状动脉造影及左室造影，了解栓塞部位，造影后经冠状动脉内给予硝酸甘油0.2～0.4mg。除外造成血管闭塞的痉挛因素。

12．从选择性冠状动脉插管内注入链激酶或尿激酶，其用法如下：链激酶2万单位冲击量（在2分钟内推注），然后每分钟4000单位维持60～90分钟，总剂量约40万单位，链激酶可能发生过敏反应，成人术中可给予地塞米松l0mg，必要时6～8小时重复一次。

尿激酶稀释成1500单位／m1溶液，以6000～8000单位／分速度滴注，维持不超过2小时，总量约100万单位，用输液泵或高压自动注射器来保证在有效时间内输完。13．滴药过程中每30分钟重复造影一次，观察闭塞之冠状动脉开通情况。监测心电、冠状动脉内压力及血压，注意及时处理再灌注反应。溶栓60分钟后仍未出现再灌注可行PTCA，使更多溶栓药物进入血栓提高疗效。

14．冠状动脉开通后重复左室及冠状动脉造影，复查全套心电图，疗效满意后退出导管，保留动脉导管鞘，缝皮一针，尾端固定后，无菌纱布包扎，在医生陪同下返回病房。

四、术后护理

1．肝素治疗三天，以600～700单位／小时速度滴注，维持凝血时间为对照值的两倍（从导管内取血，避免穿刺点出血），待凝血机制恢复正常后拔出导管鞘，局部按压30分钟后，弹力绷带加压包扎。

2．口服阿司匹林0.3g，每天1次，潘生丁50mg，每日3次，心痛定10mg，每日3次，消心痛10mg，每日3次，持续6个月以上。

3．观察术后心电图变化，每周检查1次，术后2～4周做同位素心肌显像，必要时进一步行PTCA或冠状动脉搭桥治疗。

4．术后出血发生率约为10％～20％，多见于穿刺点，亦见于颅内、心包和消化道。穿刺点可压迫止血，严重内出血时应终止治疗，适当输血，以鱼精蛋白中和肝素。

5．在冠状动脉再通、心肌恢复再灌注后较常见心律失常。多发生于溶栓成功后10～20分钟。主要表现为室性心律失常、室性早搏、室性心动过速和心房纤颤。室性心动过速、窦性停搏及室性自主心律多发生在右冠状动脉病变，严重者可导致死亡。一般选用钙通道阻滞剂，如硝苯吡啶，异搏定预防心室纤颤。以α阻滞剂如酚妥拉明、哌唑嗪降低心室自律性，以减少再灌注心律失常。