活体肝移植医学
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切取成人肝脏的左外叶或左叶作供肝的小儿活体肝移植(livingdon
orlivertransplantation,LDLT)现已在世界上广泛开
展并取得良好的临床效果。但对于成人LDLT,切取供者的左叶作移植往往不够
,而右叶虽然够大,但由于切取右肝的风险而曾使外科医生犹豫。现对成人LDLT
最新进展作一综述。
一、供体的选择和评估
1.供体选择的伦理学问题:LDLT的首要原则是供体的安全性及无害性。L
DLT的供者仍存在潜在的并发症甚至较严重,应在各移植中心建立LDLT供者
正式同意的方式并标准化[1]。第二个原则是供者本人自愿。供者应知晓LDLT
手术基本过程及可能的危险性,据报道LDLT供者潜在的死亡率约为001%～00
3%,美国统计为02%～04%[2]。因此许多移植中心把LDLT的重点放在亲属之间
,因为他们往往是自愿捐赠而不计报酬。第三个原则是供者术前需心理评估以确认
是否在完全没有压力的情况下主动签署同意书,并有随时撤回的权力,往往有供者在
遇到有创性检查时退缩而放弃作供体。LDLT手术成功可挽救患者的生命,而供
者得到的主要是心理上的自豪感和满足感。因此,应充分评估受者得益与供者损伤
。
2.供体的健康评估:确认潜在的供者人选后,需进行全面细致的术前评估以确认
是否适合作LDLT的供体,除血型、病史、体检、病毒学检查外,CT扫描结合肝
血管造影可了解各肝叶的体积大小、比例及主要血管结构;磁共振可精确分析肝体
积、提供优秀的血管结构影像、更好地发现肝脂肪变(减少肝活检);胆道系统的磁
共振胰胆管造影(magneticresonancecholangiopa
ncreatography,MRCP)能提供清晰的胆道影像而无创伤;肝活检
通常在最后进行,是否常规做现仍有争议,但有下列情况者宜作肝活检:(1)肝生化检
查异常;(2)CT或MRI提示有肝脂肪变可能;(3)有酗酒史、肥胖或高脂血症;(4
)肝体积增大与身体不成比例[3]。约25%的潜在供者需作肝活检[4]。Rinell
a等[5]认为体重指数(BMI)=体重/身高(kg/m)。正常(<25)而无其它危险因
素时可不行肝活检,而BMI较高时(>28)应行活检。
二、供者切取供肝量的判断
1.常用的术前判断方法:LDLT的首要原则是确保供者的安全,既要使供者残
肝能代偿,又要使受体得到足够量的移植肝来满足代谢需求,同时要考虑肝叶切取的
解剖因素。(1)最粗略的估计是根据供、受体的体重比来选择需切取的供肝量,当供
受体体重比为10∶1时,切取供体的左外侧叶;当供受体体重比为3∶1时,宜切取左半
肝作移植;而近于1∶1时,宜切取右半肝作移植。前2种情况一般用于小儿。(2)日本
京都大学采用供肝重和受体体重的比例(graftrecipientbody
weight,GRBW)来判断,认为GRBW在06%～07%以上是成功的保证。
Kiuchi等[6]发现GRBW≤08%时术后易出血和肠穿孔,术后胆红素和AL
T升高时间常延长,而GRBW为3%～5%者血管并发症和急性排斥更常见。GRB
W<08%、08%～1%和1%～3%的患者生存率分别为58%、76%和93%,认为GRBW<1
%时易导致低存活率,可能与增加实质细胞损伤、减少代谢和合成的容量有关。而G
RBW为3%～5%者虽然有解剖和免疫方面的不利因素,但它的负面影响是不明显的
。(3)日本信州大学采用移植肝体积(graftvolume,GV)和受体标准肝
体积(standardlivervolume,SLV)比(GV/SLV)来判断
所需的供肝切取量[7]。SLV(ml)=7062×体表面积(m2)+24,体表面积(m2
)=体重(kg)0425×身高(cm)0725×0007184(体重≥15kg)。认为GV/S
LV>35%是手术成功的保证(50%的SLV约相当于1%的GRBW)。Nishiz
aki等[8]采用供肝重(graftweight,GW)和受体标准肝重比GW/
SLW(肝重约等于肝体积,因肝脏的密度接近于水的密度)来衡量,认为LDLT若
GW/SLW<30%时手术应慎重。而Lo等[9]报道的LDLT患者平均随访29个月
后发现GW/SLW>40%者生存率为95%,而<40%者生存率只有40%,认为GW/SLW
≤40%是低手术成功率的边缘值。
2.供肝质量的影响:上述供肝切取量的判断是基于健康的供肝,在临床上由于受
各种条件的限制,所取的活体供肝并不总是健康的,或有轻微的病损,或取自于年龄
较大的供者。这些因素势必会对供、受体手术造成影响。对于健康的供者来说,切
取70%的肝脏可以耐受,而对于有肝脂肪变的肝脏,此值必需进行修正,因为脂肪变性
可能会影响残肝和移植肝的再生能力,增加供者的并发症,影响GRBW和GV/S
LV比值。有报道供体残肝量为34%伴有20%脂肪变者出现胆汁淤滞,残肝量为25%伴
有15%肝脂变者术后有胆汁淤滞时间延长,因此对于残肝量<40%的供者应作肝活检以
排除隐性的肝脂肪变[10]。Marcos等[11]通过MRI评估LDLT供、受体
的情况,发现轻度脂肪变的肝脏(<30%)对肝再生和肝功能无明显影响,认为此种病变
不应被列为供体排除的绝对标准。因此,对不同供肝质量的GRBW或GV/SLV
的修正,值得深入研究。
3.受体原发病严重程度的影响:受体移植后的效果不仅受植肝大小的影响,而且
也和移植术前的疾病严重性和门静脉高压程度有关。受体ChildA肝硬化作移
植时GRBW仅为06%也安全,而处于ChildB或ChildC的受体,GRB
W需>08%才行。因此,受体的原发病越严重,所需移植肝的实质量就越多[12]。香
港范上达等报道术前无肝硬化的急性肝衰患者行活体左半肝移植(GV/SLV为2
5%)术后均存活;而术前有肝硬化的患者行活体左半肝移植时,虽然移植肝GV/SL
V超过25%,然而移植肝仍未能有足够的功能,术后患者均死亡,原因可能是移植肝相
对过小,伴有门静脉高压时不能回流足够的血流,从而引起窦状隙损伤,进一步导致
门静脉高压及肝功能衰竭。
4.供者年龄的影响:供者年龄越小,肝再生的能力就越强,年龄越大,肝再生能力
越弱,而且伴随的隐性肝脏疾病也就越多。Ikegami等[13]分析LDLT供
者,发现术后3d的PT在老年组(>50岁)明显延长,术后1周年轻组(<30岁)的GV/
SLV要比中年组(30～50岁)和老年组显著增大,植肝体积也比老年组增长快,说明
年龄无论对供者还是受体的肝功能均有较大的影响,在切取供肝时也应考虑到年龄
因素而对GRBW或GV/SLV作适当的修正。
三、外科手术技巧及创新
1.成人活体右叶供肝移植的手术技巧:右叶供肝是否包括中肝静脉现仍有争议
。对肝静脉解剖及变异的详细了解对于LDLT肝静脉流出道的重建具有重要意义
。肝静脉解剖特点:(1)DeCecchis等[14]报道约28%(31/110)有副右肝静
脉,单独的下右肝静脉(inferiorrighthepaticvein,I
RHV)占742%(23/31),同时有IRHV和中右肝静脉(middleright
hepaticvein,MRHV)占258%(8/31),IRHV平均直径为(08±0
3)cm,MRHV为(06±02)cm如果右肝静脉主干较小,则通常伴有1～2支较
粗的副右肝静脉。(2)左肝和中肝静脉(MHV)共干的占70%,分别汇入下腔静脉的
占30%,7%有左中静脉(leftmedianvein,LMV)汇入MHV,32%有
引流Ⅷ段的前上段静脉(anteriorsuperiorsegmental
vein,ASSV)汇入MHV,植肝不包括MHV可能使Ⅷ段受影响[15]。(3)右
肝静脉和中肝静脉可存在肝内的功能性吻合支,主要位于近肝包膜的肝静脉第4、5
级属支。用彩色多普勒观察右叶LDLT(结扎MHV的右支)的术后血流,第9天可
观察到血流通过MHV的右支和RHV之间的肝内吻合支向RHV倒流。但是否全
部患者都存在这种肝内的吻合支仍存在争议[16]。(4)中肝静脉和肝短静脉也可存
在吻合支,当中肝静脉阻断后肝短静脉将起重要的代偿引流作用。
根据上述特点,若采用包括中肝静脉的右叶(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ),此时供者残留Ⅳ
段可能受一定的影响,要考虑Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段能否足够代偿;采用不包括中肝静脉的右
叶,则供肝的Ⅴ、Ⅷ段可能受一定影响,移植肝可能被巨大的门脉血流所损伤,应估
计Ⅵ、Ⅶ段的肝体积能否超过SLV的30%;而扩大的右叶(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ)虽
然供肝较理想,但供者残肝往往不够代偿,增加了供者的危险性。Lee等[17]分析
不包括MHV的成人右叶LDLT,副右肝静脉全部保留并重建,2例再灌流后立即
出现右叶中间段的明显淤血,术后2周发生充血性梗死,而另2例仅见中间段小部分淤
血,可能与肝内侧支循环形成有关。目前仍不能预测不包括MHV的右叶植肝术后
右叶中间段的淤血肿胀情况。可采用术中超声来帮助判断,若彩色多普勒显示不包
括MHV的植肝正中旁左侧肝静脉血流缺乏或门静脉血倒流,在肝动脉重建前这些
区域颜色灰暗,如果除外这些区域的肝实质量估计不够受体代谢需求时应重建MH
V的属支[18]。因此,为保证供者的安全可考虑采用:(1)将中肝静脉留给左叶以引
流Ⅳ段,以免术后引起供者Ⅳ段淤血而致肝功能不全[19]。供肝保留较大的肝短静
脉与受体的下腔静脉吻合以增加移植肝的引流;(2)若有副右肝静脉,行多个肝静脉
吻合以保证足够的植肝流出道;(3)利用受体的左门静脉行间位静脉架桥来重建不包
括MHV的右叶植肝的中肝静脉引流,术后重建的静脉回流可占56%的植肝流出量[
20];(4)采用血管塑形或人工血管架桥的方法扩大流出道。可用2支或3支静脉塑形
以形成一个宽大的流出道作吻合,取得了较好的效果[21]。因此,成人LDLT如何
采取有效的措施以保证供、受体均有通畅的静脉引流是一个值得深入研究的课题。
LDLT术胆道并发症较高,Testa等[22]报道高达266%(8/30),其发生和吻
合方式及预作吻合的胆管数量直接相关,细致解剖肝门以形成仅有一个宽大的胆管
吻合口作吻合,避免游离右肝动脉和胆管相交处以保护胆管的血供,改进肝实质的切
除技术可减少术后的胆漏发生。
2.成人活体双左叶(或左外侧叶)供肝移植:一般成人移植左叶往往不能满足受
体代谢的需要,移植右叶虽满足了受体,但同时又增加了供体的危险性。Lee等[
23]报道采用2个供体的2个左叶同时移植于一个受体取得成功,它既弥补了单个左叶
移植肝量不足的缺陷,又保证了供体的安全。外科技术:受体游离门静脉、肝动脉和
胆管至左右分叉以上便于作吻合,作保留肝后下腔静脉的全肝切除。第一个左叶供
肝原位移植,完成左肝静脉和左门静脉吻合后开放血流。第二个左叶供肝向矢状面
旋转180°使肝门结构刚好逆位(胆管位于门静脉和肝动脉的后面),先行胆管受体
右肝管端端吻合,放置支架管通过受体左肝管引出,然后行门静脉和受体右门静脉支
吻合。因受体切除的右肝空间大,受体的右肝静脉和第二个左叶供肝的肝静脉末端
相距较远,采用一段尸体髂静脉作间位架桥,同时在右侧放置组织膨胀器来托起第二
个左叶供肝以减轻肝门血管的张力。显微外科技术端端吻合两个肝动脉。最后,第
一个供肝行RouxenY肝管空肠吻合。术后CT显示两个供肝再生平衡,2个
月后再生至正常肝大小。如果两个供体的左外侧叶加在一起超过50%的受体SLV
,则切取供者左外侧叶的危险性要小得多。此手术原则也可用于尸肝的劈离式肝移
植,2个尸肝可用于3个成年患者(2个左叶及2个右叶→“二肝三受”),或是1个尸肝
的左叶加上活体的左叶移植于1例患者,而余下的尸肝右叶又可移植于另1例患者,使
更有效地利用了供肝资源。但这种方法要求更加精细和娴熟的外科技术。此外,两
个不同供肝功能上会不会相互影响?同时接受两个不同供肝的受体其免疫反应特点
?是易排斥还是易耐受?均有待于进一步的研究和临床资料的积累。
3.成人活体扩大左叶(包括尾叶)供肝移植:尾叶解剖复杂,血供来自双侧门静脉
和肝动脉分支,静脉回流多通过肝短静脉直接汇入下腔静脉或通过肝实质内和肝静
脉的交通支汇入腔静脉,若将尾叶包括入左叶移植,由于腔静脉留于供者,尾叶静脉
回流受阻,术后易发生淤血肿胀。因此,劈离式肝移植时多数中心主张常规切除尾叶
。但日本Ikegami等[24]报道8例患者采用包括尾叶的左叶活体供肝移植成
功。供者保留所有来自于左门静脉的尾叶分支,分离左侧肝短静脉把尾叶从腔静脉
上游离,暴露腔静脉和左中肝静脉共干的连接部,左、右肝切线从中肝静脉的右侧至
下腔静脉的前表面,切取包括尾叶的扩大左叶供肝。受体行保留腔静脉的全肝切除
术,置入供肝后重建血管尤其注意尽力保留尾叶的分支,不重建肝短静脉,再灌注后
尾叶只有背侧邻近腔静脉的部位淤血。结果尾叶可增加约2%的GV/SLV比率。
术后CT示全部尾叶再生,但其再生率低于左叶。当供者的左叶GV/SLV接近于
30%时,为获取较大的供肝宜采用此法,虽然加上尾叶对GV仅有适量的增加。如果
能用显微外科技术重建较粗的肝短静脉,将会改善尾叶的静脉回流,促进其再生,发
挥更好的功能。
四、临床效果及展望
随着外科技术的不断提高,成人活体肝移植正在世界多个中心开展,取得了和尸
肝移植相仿的疗效,并为无脑死亡立法的国家和地区开展成人肝移植开辟了一条新
路。Broelsch等[25]报道11个欧洲肝移植中心的228例LDLT,其中成人
123例,右叶供肝111例(90%),供体178%出现并发症,胆道并发症146%,受体和移植
肝的1年存活率分别为86%和83%。Marcos等[26]报道美国30个中心的LDL
T,成人右叶供肝要优于左叶,1例供体死亡(<03%),供者胆道并发症为4%,受体1年
存活率为88%。而Inomata等[27]报道不包括中肝静脉的成人右叶肝移植(G
RBW>08%),术后全部供者恢复良好,无持续存在的并发症,2例供者肝切面出现胆
漏经保守治疗痊愈,认为右叶供肝的LDLT是一安全而且有效的手术。供者残肝
体积小于40%的全肝体积时术后易出现胆红素廓清时间延长,大于50岁的老年供者术
后胆红素显著高于年轻者,因此在老年供者及残肝较小时应采取必要的措施以减少
并发症[28]。伴有肝硬化的小肝癌是肝移植的适应证之一,但由于尸肝的缺乏有不
少患者在等待中因肝癌扩散而变为肝移植的禁忌证。LDLT治疗肝癌的5年生存
率为70%,在等待尸肝超过35个月的肝癌肝移植中LDLT比尸肝移植更有效[29]
。暴发性肝衰竭由于病情进展快,也很难及时等到合适的供肝,LDLT可较快地进
行并挽救患者的生命[30]。采用两个供者的双左叶或包括尾叶的扩大左叶行成人L
DLT也在少数几个中心开展,并取得了较好的临床效果,但需进一步积累病例以评
价其确切疗效。目前我国大陆地区的成人LDLT还刚刚起步,仅少数单位开展几
例。由于LDLT对外科技术的要求非常高,加上以活体取供肝面临复杂的伦理学
问题,因此还需做大量的工作,如完善相关的法律,制定供者自愿同意的统一标准,以
及有关活体肝移植知识的宣传和普及等。可以预见在不远的将来,就像现在的尸肝
移植一样,会有越来越多的成年患者通过LDLT获得长期存活。
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