呼吸困难者血浆脑利钠肽水平

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【摘要】目的探讨呼吸困难患者的血浆脑利钠肽(BNP)水平与呼吸困难病因之间的相关性及临床意义。方法153例呼吸困难的患者分为三组：A组肺源性呼吸困难组51例；B组术后循环血量过多引发呼吸困难组46例；C组心肌收缩力障碍引发呼吸困难组56例，检测其血浆BNP水平和超声心动图检查左室射血分数(LVEF)，部分患者行漂浮导管监测血流动力学。结果153例呼吸困难患者的血浆BNP水平和左室射血分数(LVEF)分别是:A组为（178.25±45.43）pg/L、（0.61±0.07）pg/L；B组为（3545.58±1147.48）pg/L、（0.59±0.06）pg/L；C组为（10471.55±3599.23）pg/L、（0.32±0.11）pg/L。C组病人的血浆BNP浓度显著高于B及A组；而B组与A组EF值无明显差别，血浆BNP浓度A组较B组显著增高。结论BNP的释放直接与心室容量负荷过度和心室收缩力障碍相关，心室收缩力障碍似乎更能够引起血浆BNP水平升高。【关键词】心力衰竭；呼吸困难；循环血量；脑利钠肽；血流动力学Abstract:ObjectiveTodeterminethecorrelationbetweenthebloodlevelofBnatriureticpeptide(BNP)andhemodynamicalterations,andevaluatethediagnosticvalueofBNPinpatientswithdyspneaduetodifferentcauses.MethodsBNPlevelswereobtainedbyarapidimmunofluorescenceassayin153patientswithdyspnea,whichweredividedintothreegroups,firstgroupforlungdisease(51patients),secondforoverloadofcirculatorybloodvolume(46patients),andanotherforcardiogenicgroup(56patients).Hemodynamicparametersofallpatientsweredetermined,andleftventricularenddiastolicdiameters(LVEDD)weremeasuredwithechocardiogram.ResultsPulmonarycapillarywedgepressure(PCWP,mmHg)was(8.20±2.60)inthefirstgroup,(11.50±3.72)inthesecondgroupand(30.43±7.61)inthelastgroup.Centralvenouspressure(CVP,mmHg)ofthreegroupswere(6.50±1.90),(20.95±4.11)and(15.27±4.96)respectively.BNP(pg/L)levelswere(178.25±45.43),(3545.58±1147.48),and(10471.55±3599.23)respectively,andleftventricularejectionfraction(LVEF)were(0.59±0.06),(0.61±0.07),and(0.32±0.11).BNPlevel(918148±453125)pg/LofthegroupwithLVEDD≥60mmwasmuchhigherthanthatofthegroupwithLVEDD<60mm(298158±167151)pg/L,whichwaslowestinpulmonarydiseasesgroupwithanormalleftandrightventricularenddiastolicdiameter(3514±2614)pg/L.TherewasagreatdifferenceofBNPbetweencardiogenicdyspneagroup(761130±480147)pg/Landpulmonarydiseasegroup(3514±2614)pg/L.ConclusionsBeingakindofcardiacneurohormonesecretedfromcardiacventriclesasaresponsetoventricularvolumeexpansionandpressureoverload,BNPhadasignificantincreasedlevelinpatientswithhighPCWP.Keywords:heartfailure；dyspnea；natriureticpeptide；hemodynamics脑利钠肽(BNP)是含32个氨基酸的多肽，刺激BNP分泌的条件主要是心室负荷及室壁张力的改变。本研究对2005年4月至2006年3月在本院中心ICU住院以呼吸困难为主诉的153例重症患者均经干式快速免疫荧光法定量分析检测BNP和超声心动图检查左室射血分数(LVEF)，其中82例患者行血流动力学检查,探讨呼吸困难患者的血浆脑利钠肽(BNP)的水平及临床意义。1资料与方法1.1分组①A组：肺源性呼吸困难组51例,其中男36例,女15例,平均年龄(70.5±8.9)岁。其中慢性阻塞性肺病12例、重症肺炎5例、重症支气管哮喘15例、急性肺损伤11例、ARDS8例。②B组：术后循环血量过多引发呼吸困难组46例，其中男33例,女13例,年龄（70.8±6.2)岁，排除既往有心脏病史、超声心动图检查左室射血分数(LVEF)<0.49的患者。③C组：心肌收缩力障碍引发呼吸困难组（心肌梗死及心肌炎患者）,其中男31例,女25例,年龄19～85(60.8±15.2)岁，其中冠心病急性心肌梗死48例,急性心肌炎8例，NYHA心功能Ⅲ级12例,Ⅳ级44例。心衰诊断参照Framingham标准。排除病例:肝肾功能衰竭、内分泌疾病、气胸、心包填塞、心脏瓣膜疾病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、肺心病。1.2方法以呼吸困难为主诉且呼吸频率＞25次/min,伴辅助呼吸肌参与的患者153例常规问诊、体格检查、心电图、胸部X线、超声心动图及同时测定血浆BNP水平。82例患者行漂浮导管检查，穿刺锁骨下静脉，插入漂浮导管至肺动脉分支，测定休息时肺毛细血管嵌压(PCWP)和中心静脉压(CVP)。肺源性呼吸困难组经超声心动图检查无左、右心室增大，左室射血分数(LVEF)>0.49。心衰诊断依据Framingham标准，综合心脏超声等影像学和肺毛细血管嵌压(PCWP)等实验室检查以及病程中对治疗的反应等作出诊断，心功能分级按照美国心脏病协会NYHA分级方法。BNP浓度测定采用美国Boisite公司Triage干式快速定量诊断仪,采集静脉全血2mL加入EDTA抗凝试管,摇匀,取250μLEDTA抗凝全血加入检测板,采用双抗夹心免疫荧光测试条(Biosite公司)对血浆BNP定量测定,15min即可测出结果。NYHA心功能分级、超声心动图检查、漂浮导管检查、BNP检测采用盲法。1.3统计学处理实验数据以±s表示,两组均数比较采用t检验,多组均数的显著性检验用单因素方差分析,以P<005为差异有显著性。2结果三组患者血浆BNP水平、血动学参数与左室射血分数(LVEF)的比较见表1，2。C组病人的血浆BNP浓度高于B及A组（P<0.01），B组也高于A组（P<0.01）。B组与A组病人的EF值差别无显著性（P＞0.05），但C组低于A、B两组（P<001）。B组及C组病人PCWP高于A组（P<001），C组高于B组（P<0.01）；B、C组病人的CVP明显高于A组（P<0.01）。可见，循环血量过多和心肌收缩力障碍引起的心源性呼吸困难BNP水平均明显增高，心肌收缩力障碍BNP水平增高更明显。表1三组患者血浆BNP水平和左室射血分数(LVEF)的变化（略）Tab.1BNPlevelsandLVEF%inthreegroups与A组比较：*P<0.01；与B组比较：#P<0.01表2三组漂浮导管检查患者BNP水平、血动学参数和左室射血分数(LVEF)的变化（略）Tab.2BNPlevelsandLVEF%andHemodynamicinthreegroups与A组比较：*P<0.01；与B组比较：#P<0.013讨论血浆BNP主要来源于心室肌细胞分泌,是反映心室功能不良更敏感、更特异的指标［1,2］。BNP的释放与心室容积扩张和心室压力超负荷直接相关［1-3］。以BNP浓度80pg/mL为临界值，应用BNP诊断HF的阴性预测值为98%，阳性预测值为90%，敏感性为98%，特异性为92%［4］。在房间隔缺损病人中,仅合并肺动脉高压者的BNP浓度升高,且与肺动脉压力呈正相关，提示右室收缩期负荷过重引起的室壁应力增高导致了BNP的分泌增加。血压对于BNP的分泌影响不明显，血浆BNP浓度与血压不相关。BNP对于心脏充盈压急性改变有一定的敏感性，在急性心动过速及应用右旋糖酐使心脏充盈压及左房容量扩张会导致BNP升高。急性心肌梗死病人梗死区的BNP浓度明显高于非梗死区，BNP水平与左心室室壁受累范围和临床心功能分级之间存在相关性［5］。在心梗后2～3d，由于神经体液系统激活以及心肌细胞缺血坏死、室壁受到牵拉，BNP会一过性增高；在此之后持续增高提示心梗后发生左室功能不全，若持续升高达90d则提示发生左室重塑［6］。本研究结果显示，血浆BNP水平与心室收缩功能、容量负荷和肺毛细血管楔压（PCWP）密切关联,心肌收缩功能越差（EF值越低/PCWP越高）,血浆BNP水平升高越明显(P<0.01)。EF值差别无显著性（P＞0.05）时，容量负担越重（中心静脉压CVP越高），BNP水平升高越明显(P<0.01)，与有关文献报道相符［1,5,6］。本研究表明,心衰患者组与左心室射血分数正常的肺源性呼吸困难组比较,心衰患者BNP浓度也显著升高(P<0.01)，说明BNP的释放与左心室收缩功能下降有关，随着左心室射血分数的下降,BNP水平也随之增高；心室收缩功能对BNP水平的影响明显高于心室容量负担过重对BNP水平的影响（P<0.01）；三组不同病因导致呼吸困难患者血浆BNP水平存在明显差异(P<0.01)，血浆BNP水平正常（BNP<250pg/L）提示肺源性呼吸困难可能性大，血浆BNP水平轻到中度升高（1000pg/L【参考文献】［1］YOSHIMURAM,YASUEH,OKAMURAK,etal.Differentsecretionpatternofatrialnatriureticpeptideandbrainnatriureticpeptideinpatientswithcongestiveheartfailure［J］.Circulation,1993,87:464-469.［2］DICKSTEINK.Natriureticpeptidesindetectionofheartfailure［J］.Lancet,1997,351:3-4.［3］LUCHNERA,STEVENSTL,BORGESONDD,etal.DifferentatrialandventricularexpressionofmyocardialBNPduringevolutionofheartfailure［J］.AmJPhysiol,1998,274:1684-1689.［4］DAOQ,KRISHMASWAMYP,KAZANEGRAR,etal.UtilityofB-typenatrureticpeptideinthediagnosisofcongestiveheartfailureinanurgentcaresetting［J］.JAmCollCardiol,2001,37:379-385.［5］钟优,冯新恒,毛节明.脑钠素评价急性心肌梗死后左心室功能及重构［J］.中国循环杂志,2004,19:325-327.［6］徐国宾,史晓敏.B型钠尿肽及N末端B型钠尿肽原在临床应用中值得关注的几个问题［J］.中华检验医学杂志，2006,29（1）：9-11.