活体肝部分移植术
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1997年6月30日我们成功的进行了一例肝部分移植术,至今已健康生存5月余,活体肝部分移植术无论是病肝切除,还是新肝植入均有其特殊性,根据在国外学习的经验和本次手术的体会,从手术麻醉、切口选择、肝脏游离和解剖、病肝切除、肝血管的修整、新肝植入和创面处理等方面对受体手术的技巧作一介绍。
SurgicaltechniqueofrecipientoperationinlivingpartiallivertransplantationDouKefeng,GuanWenxian,LiKaizong,etal.departmentofHepatobiliarySurgery,XijingHospital,TheFourthMilitarymedicalUniversity,Xian710032
AbstractOnJun.30,1997,asuccessfullivingpartiallivertrans
plantationwasperformed.Therecipienthasnowsurvivedover5months.Presentedinthispaperwasthereportontherecipients''''anesthesia,incision,separationoftheliver,totalhepatectomy,vesselbodificationmodifyingofliverliveraswellaslivergraftplacing.
KeywordsLiver/transplantationOperationRecipient活体肝部分移植术的供肝为来自健康成人的部分肝脏,因此移植手术有其特殊性,我们曾简要报道了本院实施的1例活体肝部分移植术的概况［1］,现就受体的手术技术作一介绍。
临床资料
患者,女,10岁,体重24kg,身高121cm,出生后7周即出现发热、寒颤,有时伴有轻度黄疸。十年来频繁发作,平均每月2~3次,每次2~3天,抗感染治疗有效,但肝脏逐渐增大,并继发肝硬变。1996年11月在我院经CT及MR检查提示肝内胆管呈弥漫性球状扩张,肝实质呈明显空泡样改变,肝体积增大,诊断为先天性弥漫性肝内胆管囊性扩张症、复发性胆管炎、肝硬变,并决定施行活体肝部分移植术。体检:营养发育差、巩膜无黄染,肝脏上界达右锁骨中线第4肋间、下缘至肋缘下10cm,质硬,无腹水及门脉高压症征象,血型:A型,肝肾功能代偿良好,肝炎等传染病标志阴性。
1997年6月30日在全身吸入麻醉下行活体肝部分移植术。手术历时652分钟,出血1665ml,补全血800ml、红细胞悬液400ml、5%白蛋白1400ml,无肝期历时80分钟,肝脏冷缺血时间137分钟。术后进入隔离病房监护治疗,24小时连续监测生命体征、肝肾功能、出凝血状况。因腹腔内出血,分别于术后第22和52小时二次进腹止血,出血原因为肝断面及十二指肠球部上缘淋巴结剥离面出血,经缝合及输注血浆后得以控制。至发稿为止患儿恢复顺利,已安全存活5月余,未出现其它手术并发症。
讨论
一、麻醉及切口的选择:由于异氟醚不经肝脏代谢,直接经呼吸道排泄,为减少肝脏负担和安全度过无肝期,多选用异氟醚全身吸入麻醉。手术切口以双肋缘下“屋顶型”切口为首选,并以自动拉钩将双肋牵向外上方,肝脏多能获得良好的显露。
二、肝脏的游离和解剖:对于既往有手术史或有门静脉高压症的病例应慎重剥离,尽可能以电刀进行操作,争取从肝膈面贴肝逐步游离,对粘连的肠管不必过多剥离［2~3］,可待新肝植入门静脉压降低后进行。务必注意避免损伤肠管、脾脏及右肾上腺。肝门部的解剖同一般规则性肝叶切除术,但需游离出足够的长度,对于有门静脉狭窄者应游离至肠系膜上静脉和脾静脉汇合处,以便作血管整形,保证有足够大的吻合口。游离过程中尽可能保留肝动脉及门静脉血供,以缩短无肝期时间,减少代谢产物的蓄积。如手术特别困难时也可以切断第一肝门结构后,逐步切除病肝。
三、病肝的切除:从两侧显露肝脏背侧,仔细游离短肝静脉后结扎或缝扎后切断。电凝法切断下腔静脉周围的韧带,此时可见到肝静脉周围有数支小静脉,分别结扎切断后可顺利游离出各肝静脉并以橡皮条吊起。以静脉夹钳夹门静脉主干末端,切断结扎门静脉、肝动脉左右支。根据供肝静脉的口径,选定与之吻合的肝静脉［4］。在右肝静脉根部钳夹后切断之,紧靠下腔静脉以无创静脉钳钳夹左、中肝静脉,并靠肝脏切断之,并以5-0prolene线连续缝合关闭断端。
四、血管的修整:据供肝静脉口大小修整受体肝静脉口,多数情况下是将左中肝静脉整形扩大为一个吻合口,必要时可在肝静脉根部向下纵行剪开下腔静脉壁少许,以保证有足够大的吻合口。在极少见的情况下,可分别吻合左、中肝静脉或右肝静脉。对无法直接作门静脉对端吻合者需修整门静脉接口。一般选择门静脉左、右支分叉部的喇叭口作为吻合口,对门静脉狭窄者可选择脾静脉及肠系膜上静脉汇合部为接口,必要时需作门静脉移植术,移植血管都采用供体的卵巢静脉或肠系膜下静脉。
五、新肝植入:以5-0或6-0novafile线或prolene线连续缝合肝静脉后壁,以4℃的热处理血浆200~300ml经门静脉以3.92kPa压力灌注供肝,洗出保存液,并连续缝合肝静脉前壁的二分之一后,以间断缝合完成前壁吻合。采用相同方法行门静脉吻合。务必注意防止血管扭转和吻合口存在张力。门静脉吻合完毕后,首先开放肝静脉血流,再开放门静脉血流,恢复肝脏血供,若吻合口有渗漏时,应再次阻断血流,作必要的修补缝合,并在右膈下临时置适量纱布,防止供肝滑动扭转,甚至吻合口的撕裂。用7-0尼龙线或prolene线以显微外科技术作肝动脉对端缝合［5］。吻合完毕后,以超声多普勒测定移植肝脏血运情况,最后用7-0maxon线间断单层作胆管空肠Roux-y吻合,吻合时全周预置缝线后再合拢结扎。对直径小于3mm的胆管应置引流管,并经吻合口和空肠袢引出。
由于术后常规使用抗凝剂,因此需仔细检查创面、妥善止血,对所有创面、吻合口、肝断面均喷涂纤维蛋白胶,在双侧膈下设置引流管负压吸引。本例患者未使用纤维蛋白胶术后肝断面及腹腔创面渗血而2次入腹止血,实为惨重教训。
参考文献
1窦科峰,管文贤,李开宗等.临床活体肝部分移植术1例报告.解放军医学杂志,1997,22:252-254.
2管文贤,李开宗.活体肝部分移植进展.中华外科杂志,1997,35:377-380.
3德永行彦,小泽和惠,上本伸二,他.生体部分肝移植.外科治疗,1994,70:36-40.
4TanakaK,UemotoS,FujitaS,etal.Surgicaltechniqueanditsproblemsofrecipientoperationinlivingrelatedlivertransplantation.Transplantation,1994,28:554-560.
5MoriK,MagataI,YamagataS,etal.Theintroductionofmicrovascularsurgerytohepaticarteyreconstructioninlivingdonorlivertransplantation.transplantation,1992,54:263-268.
