腓动静脉腓肠神经移植应用
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目的：研究腓肠动脉对腓肠神经的营养，为吻合腓血管的腓肠神经神经移植提供依据。方法：通过51例尸体腓血管对腓肠神经供应解剖学研究，以及对48例临床病例的观察总结。结果：腓动脉有1～7条皮支营养腓肠神经，术中观察腓肠神经两断端出血活跃，修复长段神经缺损优良率85.4％。结论：吻合腓血管的腓肠神经是神经移植的优良供体。
ANATOMICALRESEARCHOFSURALNERVEBLOODSUPPLYANDITSCLINICALAPPLICATIONFanQishen，ZhouXiangji，ZhongShizhen，etal.Thetraumaticcenter，89thHospitalofPLA，Weifang，Shandong261200
【ABSTRACT】Objective：Tostudysuralnervebloodsupplyfromperonealartery，andprovideanatomicbasisforsuralnervegraftwithperonealvesselsanastomosis.Methods：Bymeansofregionalperfusionanddissectionin51cadavers，suralnervebloodsupplyfromperonealarteryhadbeenanalysed.Inclinicalpractice，48caseshadbeensurveyed.Results：Suralnerveissupportedby1to7cutaneousbranchesofperonealartery.Duringoperations，twosectionsofsuralnervebledbrisly.Theexcellentandgoodrateofrepairinglongnervedeficitwas85.4％.Conclusions：Suralnervewithperonealvesselsanstomosisisanidealdonorofnervegraft.
【KEYWORDS】PeronealvesselSuralnerveGraft
腓肠神经由于位置表浅，利用长度较长，切取后对供区影响小，是临床上修复神经缺损的常用供体。为将腓肠神经制成有血运、供长段神经缺损的修复，顾玉东〔1〕研究了小隐静脉动脉化的腓肠神经移植，但静脉动脉化是非生理性供血，能否为生理性供血，1985年6月我们在切取腓动静脉为蒂的皮瓣时，发现腓肠神经远断端出血活跃，因此与第一军医大学合作对腓动静脉营养腓肠神经的解剖进行细致研究〔2〕，证明吻合腓动静脉的腓肠神经是神经移植的优良供体。临床应用48例，经长期随访，不断总结与改进，疗效满意，现将有关治疗经验介绍如下。
应用解剖
腓肠神经的血供有3个来源：腓动脉肌间隙支、肌皮动脉穿支和胫后动脉肌间隙支，其中与本手术有关的是腓动脉的肌间隙支。腓动脉肌间隙支，平均有2.7±1.6（1～7）支，其中最粗的1支直径为0.9±0.4（0.2～2.0）mm，长2.2±0.6（0.6～3.4）cm，起点距外踝后端7.3±1.4（4.3～10.5）cm。这些动脉支分布于腓肠神经4～11cm段，动脉支攀附到腓肠神经后，即进入神经外膜内，呈“T”字形向近端发出升支，向远端发出降支，相邻动脉支的升降支相互吻合，连接成纵贯腓肠内侧神经和腓肠神经全长的神经外膜内动脉，直径0.1～0.3mm，1～2条。另外腓动脉的肌支，除供养肌肉外，尚发出小支穿出肌肉和深筋膜，再进入腓肠神经及腓肠内侧神经，这是吻合腓动静脉的腓肠神经移植血供的解剖学基础。
手术方法
(一)受区准备：在手术显微镜下按神经探查常规，将神经两断端充分游离，切除神经瘤，测量神经缺损长度。沿神经走行解剖出主要动脉及浅静脉至正常部分，若血管痉挛时用3%罂粟碱行外膜下注射，使血管断口开放。
(二)带腓动静脉的腓肠神经切取：先在外踝后侧作一小切口，以确定腓肠神经存在，沿腓肠神经走行向上切开至需要长度，需带皮瓣时一同切取。显露腓肠神经两端后，在腓肠神经后4cm处纵行切断筋膜至肌膜下，将此肌膜连同腓肠神经及其周围皮下脂肪、筋膜、小隐静脉一并向前游离至腓骨后缘，腓动静脉的皮支及肌穿支即包括在内，皮穿支及肌穿支穿筋膜浅出易找到，沿皮穿支或肌穿支向深层解剖至腓动静脉，切断远端血管神经蒂，使成近端腓动静脉为蒂的血管神经束，观察神经远断端出血活跃。
(三)神经移植方法：切断腓动脉静脉与神经近端，将腓动静脉及腓肠神经移植到受区，先吻合静脉与动脉，开放血循环，待神经外膜及两断端出血后，将神经行束膜缝合，可减少神经缺血时间。如修复正中神经、胫后神经，将腓肠神经切成双段，但神经周围软组织不能切断，以保证神经血供不受影响，行电缆式神经移植。
临床资料
本组48例中男42例，女6例。年龄21～48岁。受累神经：正中神经26例，尺神经17例，胫后神经5例。损伤部位：前臂合并腕部33例，前臂合并肘部10例，小腿5例。神经缺损长度：缺损10～12cm者45例，缺损12～16cm者3例。修复时间：伤后3个月内35例，4～6个月12例，6个月以上1例。在以近端腓动静脉与腓肠神经为蒂的血管神经束后，放松止血带，观察神经远断端及外膜出血活跃后，方能切断近端血管神经蒂，行吻合腓动静脉的腓肠神经移植。尺神经为单段腓肠神经移植，正中神经最初6例为单段腓肠神经移植，以后与胫后神经一起均将腓肠神经切成双段行电缆式神经移植，使达神经束组与粗度同受区神经。11例携带3cm×5cm～5cm×6cm的皮瓣用来观察神经血运或闭合伤口，皮瓣全部成活。随访时间6.5（5～10）年。
结果：运动(肌力)按0～5级法测定，皮肤感觉亦按0～5级法测定。在功能上正中神经、尺神经及胫后神经为运动及感觉同等重要混合神经，为综合评价1根神经的恢复情况，按1990年陆裕朴等〔4〕规定标准，又将其分为优、良、中、劣4个等级。优：M3＋S4，良M3＋S3，中M2＋S2，劣M1＋S1。本组48例中，优9例(正中神经6例、尺神经3例)，良32例(正中神经19例、尺神经12例、胫后神经1例)，中5例(正中神经2例、尺神经2例、胫后神经1例)，差2例(胫后神经2例)，其有效率95.8％，优良率85.4％。
讨论
一、临床应用价值
腓肠神经位小腿后侧，位置表浅，容易显露，易于切取，可利用长度较长，切取后感觉丧失区域较小，且在3～6个月能完全恢复。经解剖学研究显示，腓动脉分支供养的腓肠神经段较长，以其为蒂能形成较长段神经移植；在行带腓动静脉的小腿外侧皮瓣移植或带腓动静脉的腓肠神经移植时，均观察到腓肠神经两断端出血活跃，证实腓动脉对腓肠神经供血相当丰富，修复长16cm神经缺损也获得良好效果，因此以腓动静脉营养的腓肠神经是修复长段神经缺损的优良供体。
二、本手术优点
(1)腓动脉为小腿三条动脉干中的较次要血管，切取后对小腿供血无影响，且血管直径粗，便于吻合。
(2)有较多的腓肠神经可供利用，两侧能切取长80cm。
(3)神经可切成多段，行电缆式移植，供较粗神经修复，而神经的血供不受影响。
(4)神经携带皮肤移植，不仅能监测神经的成活，还利伤口闭合。
(5)供区感觉丧失范围小并能较快恢复。
三、手术成功的关键
(1)吻合腓动静脉的腓肠神经移植，其解剖依据是切取腓动静脉作为供养血管。腓动静脉的肌间隙支或肌穿支进入腓肠神经形成升、降支，并在腓肠神经和腓肠内侧神经内形成纵贯全长的外膜动脉，在切取移植体时一定要按这种解剖关系进行。
(2)显露腓肠神经浅面的筋膜，从远、近两端切断神经。于腓肠神经后面4cm处纵行切开筋膜至肌膜下，将腓肠神经连同周围组织一起向前游离至腓骨后缘，腓动静脉的肌间隙皮支或肌皮支即包括在内。
(3)沿肌间隙支或肌皮穿支追朔至腓动静脉，然后从近或远端开始游离腓动静脉，要保护所有腓动静脉皮穿支。
(4)神经移植时，先吻合血管，待开放血循环后，能观察到神经断端或外膜出血时，方能吻合神经。
(5)电缆式神经移植时，缝诸段神经外膜，使其成为所需要粗的神经，再按上述顺序进行吻合。
参考文献
1范启申主编.现代骨科显微手术学.北京：人民军医出版社，1995，442-443
2勾景平，钟世镇，范启申，等.吻合腓血管腓肠神经移植的解剖学.中国临床解剖学杂志，1992，10：94-96.
3范启申，魏海温.带腓动静脉的腓肠神经移植临床应用.实用手外科杂志，1989，3：18-20.
4陆裕朴，褚晓朝，殷琦，等.晚期周围神经损伤的治疗.中华骨科杂志，1990，10：241-243.
5张伯勋，卢世壁，朱盛修，等.腓肠神经解剖类型及其切取后供区感觉变化的观察.中华显微外科杂志，1986，9：144-146.
