胸膜间皮瘤病理学诊断

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胸膜间皮瘤是一种少见肿瘤，但近年其发病率有逐年增加趋势。由于间皮的多潜能分化功能致使恶性间皮瘤细胞形态多种多样，在光镜下与胸膜转移性腺癌、反应性间皮细胞及其它梭形细胞肿瘤不易鉴别，给临床和病理诊断工作带来困难。近年由于对胸膜间皮瘤认识水平的提高和电镜、免疫组化技术的应用，使胸膜间皮瘤的诊断水平有了很大提高。

1光镜检查

由于间皮瘤细胞形态的多样性，光镜下恶性间皮瘤组织学分型尚不统一。世界卫生组织曾将弥漫性恶性间皮瘤（DMM）分为上皮型、肉瘤型和混合型。Adams等〔1〕根据胸膜DMM尸检材料将该瘤分为上皮样型、腺管乳头状型、肉瘤样型、粘液样型、硬纤维瘤样型及混合型。并提出在弥漫性胸膜肿瘤中，如发现肿瘤细胞产生胶原物质就可确定其为DMM。否则，就应存在胞浆内微小空泡和均匀的轻到中度核／浆比。于国等〔2〕根据瘤细胞排列方式、瘤细胞分化不同及一种瘤细胞成分至少占50％以上将该瘤分为11种类型：腺管样型、腺管乳头状型、未分化型、纤维母细胞型、印戒样细胞型、粘液样型、肌纤维母细胞型、淋巴组织细胞样型、血管母细胞型、小细胞型及混合细胞型。并认为以下几点有助于从光镜方面诊断此瘤：①结合该瘤发生的特殊部位；②寻找肿瘤双向分化，尤其当怀疑此瘤时应多取材制片观察；③瘤细胞移行过渡现象；④多种不同类型瘤细胞混合存在；⑤临床表现危重，但瘤细胞核分裂象较少见。

2电镜检查

瘤细胞表面及瘤细胞内腔面有细长的蓬发样微绒毛，胞浆内丰富的张力微丝及糖原颗粒，有双层或断续的基底膜，瘤细胞间有较多的桥粒为DMM的超微结构特征〔3〕。并将微绒毛、中间丝和细胞浆内新腔称为间皮瘤三联征。而腺癌微绒毛粗而短，胞浆内有分泌颗粒，细胞外腺腔形成为腺癌特征。于国等〔4〕研究发现DMM平均微绒毛长宽比值均＞11，而胸膜转移性肺腺癌平均毛绒长宽比值均＜5，提出平均微绒毛长宽比值可作为DMM与腺癌鉴别的一个指标。胸膜DMM和胸膜转移性腺癌之间桥粒平均长度差异不明显，但胸膜DMM均有不同数量桥粒长度超过1.5μm，而胸膜转移性肺腺癌均无1例桥粒长度大于1.5μm。因此，应用超微结构测量最大桥粒长度对胸膜DMM诊断及与胸膜转移性腺癌的鉴别诊断亦有一定价值。

3组织化学检查

dMM分泌透明质酸，可被奥辛蓝或胶质铁染色。预先用透明质酸酶处理后呈阴性反应。而少部分腺癌亦可呈阳性反应，但用透明质酸酶处理后仍阳性。肺腺癌分泌中性粘蛋白，PAS-D染色阳性。而DMM因含大量糖原，PAS染色可阳性，但预先用淀粉酶处理后阴性。故组织化学染色在DMM与肺腺癌鉴别诊断中有一定帮助。但透明质酸为水溶性，在标本固定、染色过程中易丢失。而50％以上肺腺癌不产生中性粘蛋白。故组织化学染色假阴性率高，将逐渐被免疫组化取代。

4免疫组织化学检查

免疫组织化学检查是DMM鉴别诊断中最常用的辅助诊断方法。但目前尚没有哪一种抗体对间皮瘤或腺癌是完全特异性的，大多数常用抗体仅对腺癌有反应。间皮瘤的诊断是建立在阴性反应的基础上。常联合应用几种抗体来降低假阴性率。而近年出现的间皮相关抗原，或特异性低，或敏感性差，或仅适用于冰冻切片，故未能广泛应用。免疫组化常用于以下方面：

4.1恶性上皮型间皮瘤与腺癌的鉴别Brown等〔5〕研究发现区分上皮型间皮瘤和腺癌最好的两种标记物为CEA和B72.3。同时阳性对腺癌的特异性为100％，敏感性为88％；同时阴性对间皮瘤的特异性为99％，敏感性为97％。CEA、B72.3和Leu-M1联合应用可使74％的病例得到明确诊断。Ordonez〔6〕研究认为CEA、Leu-M1、B72.3为最佳标记物，和Ber-EP4一起应用可使90％以上的间皮瘤和腺癌得到明确诊断。Riera等〔7〕应用热抗原修复方法对常用抗体进行再评价，发现大部分抗体在热抗原修复后其敏感性增加，而特异性不降低。并发现CEA，Bg8和Ber-EP4为区分上皮型间皮瘤与腺癌的最佳标记物。三者组合，顺序应用，几乎可将所有的间皮瘤与腺癌正确区分开来。间皮相关抗原HBME-1，Thrombomodulin和Calretinin的敏感性和特异性较上述抗体低。但和上述抗体联合应用有助于间皮瘤的诊断。

4.2恶性上皮型间皮瘤和腺癌与反应性间皮增生鉴别良恶性间皮细胞的鉴别诊断是病理诊断中的一个难点。EMA和p53〔8〕在良恶性间皮细胞鉴别诊断中具有一定价值。Wolanski等〔9〕利用胸腺膜活检标本研究，发现EMA在恶性病变中阳性率达73％，而良性病变中无1例阳性。而CEA、EMA和B72.3联合应用为区分腺癌和良性间皮增生的有用标记物。B72.3在乳腺腺癌、肺腺癌、卵巢腺癌积液中均呈阳性反应，而良性积液中无1例阳性〔10〕。

4.3肉瘤样间皮瘤与肉瘤、局限性纤维瘤和反应性浆膜纤维化鉴别肉瘤样间皮瘤表达低分子量角蛋白，肉瘤、局限性纤维瘤和反应性浆膜纤维化不表达任何形式角蛋白。用广谱角蛋白标记物AE1／AE3和低分子量角蛋白CAM5.2可以将肉瘤样间皮瘤与局限性纤维瘤、硬纤维瘤样间皮瘤及反应性浆膜纤维化区分开来。Montag等〔11〕研究发现30例肉瘤样型和混合型间皮瘤的肉瘤样区均对AE1／AE3有反应，而10种组织类型的39种梭形细胞肿瘤和肿瘤样过程均阴性，仅少数梭形细胞肿瘤如滑膜肉瘤、上皮样肉瘤、肉瘤样癌、癌肉瘤偶尔阳性。间皮相关抗原（HBME-1，thrombo-modulin、calretinin）在肉瘤样间皮瘤中阴性，在肉瘤样间皮瘤的鉴别诊断中无价值〔10〕。

5核仁组成区嗜银蛋白（AgNOR）检查

agNOR反映了细胞核的增殖活性。近年研究认为Ag-NOR的不同特征（数目、大小、分布）在良恶性病变的鉴别诊断中具有一定价值。吴霞等〔12〕研究发现恶性间皮瘤与反应性增生间皮二者主要区别为：①恶性间皮瘤AgNOR颗粒总平均值为4.26±1.28，反应性增生间皮细胞为1.28±0.38；②恶性间皮瘤细胞核内含1～2个颗粒，平均值为4.42±1.20，2.38±0.38；反应性增生间皮细胞分别为1.28±0.31，1.7±0.48；③恶性间皮瘤细胞核内AgNOR颗粒直径≥2.6μm，占84.33％，反应性增生间皮只占0.48％。这三项指标可作为鉴别恶性间皮瘤与反应性增生间皮的客观依据。但良恶性间皮细胞平均AgNOR计数有重迭区，如将Ag-NOR颗粒面积0.6677μm2作为良性间皮的上限，则对恶性间皮瘤诊断特异性达100％，敏感性为63.8％；和EMA联合应用，可将敏感性提高到95％，而极少有假阳性〔9〕。最近使用图像分析定量研究，使该方法具有快速、准确、客观的优点。可以作为良恶性间皮细胞鉴别诊断的一种辅助诊断方法。

6、细胞学检查

dMM常伴有胸腔积液。因此，胸水细胞学检查仍是最常用、最重要的检查方法。胸水中恶性间皮细胞常呈乳头状、结节状分布，典型者呈“桑葚样”，可伴纤维血管样核心；亦可呈单一细胞散在分布，或两者混合存在。恶性多核巨细胞伴细胞浆浓染和微小的周围型空泡为有用的诊断特征。细胞核及核仁轻度不规则，但核／浆比基本正常。而其它类型恶性肿瘤细胞大小和形态差异很大，一个恶性细胞的大小可以是另一个恶性细胞大小的数倍，核仁大，核／浆比值上升。但上述任一特征均非特异性的，胸膜间皮瘤是建立在各种异常发现的综合评价上。DMM胸水细胞学阳性率低，Renshaw综合文献报道在7％～77％之间，而做出间皮瘤特异性诊断的敏感性在4％～63％。因此，如临床怀疑DMM而胸水的细胞学检查阴性，应进行其它方法检查，如胸部CT、经皮胸膜活检、胸腔镜检查，开胸胸膜活检等。薛立福等〔13〕报道胸腔镜检查对胸膜间皮瘤的诊断率达100％，可代替开胸胸膜活检。

7、胸水细胞遗传学检查

细胞遗传学检查能够在克隆水平辨别恶性肿瘤细胞数量上和（或）结构上异常，并发现间皮瘤细胞存在一致性染色体畸形〔14〕，其中大部分为特异染色体区域的丢失，最常见染色体丢失区为1、3、9号染色体短臂和22号染色体长臂。其中9号染色体着丝点的丢失最常见，其发生率为73％±3％，丢失部分恰好为MTS1基因所在部位。推测MTS1基因的丢失与DMM的发生有关。Granados等〔15〕对10例临床怀疑为DMM的病人进行胸水细胞遗传学检查，发现在所有的病例中均存在一种或几种染色体区域的部分丢失。而6例非典型增生间皮均未发现克隆性染色体畸形。并提出观察多种标记染色体和（或）克隆性数值上的变化可以提高细胞遗传学诊断的准确率。其它类型肿瘤细胞，包括非小细胞肺癌，亦可出现DMM特征性的染色体区域性丢失。但DMM的核型没有腺癌核型复杂，肺腺癌有10种以上克隆性畸形，且在每一细胞内有多克隆的改变。而恶性间皮瘤克隆改变不超过10种，且细胞间极少变异。因此，细胞遗传学检查可以作为DMM细胞学检查的一个有用的辅助诊断方法，在鉴别反应性间皮细胞和恶性间皮瘤细胞方面具有重要价值。

8、胸水透明质酸测定

由于DMM分泌大量透明质酸，肺腺癌分泌中性粘蛋白。故胸水中透明质酸测定有助于DMM与肺腺癌的鉴别。但某些良性浆膜腔积液中透明质酸浓度亦可升高。用电泳方法测定浆膜腔积液中透明质酸浓度超过50mg·L－1时，82％是由间皮瘤引起的。用高效液相色谱法测定的透明质酸值为75mg·L－1时，对间皮瘤的特异性达100％〔16〕。