经腹腔镜胆囊切除术并发症治疗
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尽管经腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但据大宗病例文献报告，经腹腔镜胆囊切除术的手术并发症仍高于开腹胆囊切除术［1］。鉴于经腹腔镜胆囊切除术并发症，尤其是胆管损伤会给患者带来严重的后果，本文对经腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗进行讨论。
临床资料
本院1993年2月～1998年5月共行经腹腔镜胆囊切除术1200例，其中胆管损伤3例(发生率为0.25%)，均为胆管横断伤，术中发现并转开腹行胆管对端吻合术；胆囊管残端瘘2例(发生率0.71%)，分别于术后第2、6天转开腹手术，其中1例为并发胆总管结石胆管内压增高致胆囊管残端钛夹滑脱所致；胆囊动脉后支撕脱出血转开腹止血2例(发生率为0.17%)。总结分析本院近10年开腹胆囊切除术1000余例，仅1例胆囊结石并发Mirrizi综合征行开腹胆囊切除术时损伤胆管。同开腹胆囊切除术比较，经腹腔镜胆囊切除术并发症明显高于开腹胆囊切除术。
讨论
胆管损伤的防治胆管损伤的常见原因［2］：(1)初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。不易辨认右肝管的解剖变异，胆囊管过短，胆囊管增粗的处理不当。(2)手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像，增加胆管损伤的危险。(3)胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚，胆囊萎缩，胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。胆管损伤的预防［2］：(1)对初学者严格技术培训，由经验丰富的医师传、帮、带，监督指导。使初学者逐步适应和熟悉腹腔镜下肝门三角区的解剖关系和可能的解剖变异。由易到难，逐步扩大手术适应证。成立专门手术小组，密切配合并不断总结经验。(2)手术操作应围绕胆囊壶腹部位的解剖分离。胆囊壶腹是经腹腔镜胆囊切除术的重要解剖标记。沿胆囊壶腹向胆总管方向解剖出与之相连变细的胆囊管，并不要求为证实胆囊管与胆总管的连接而过多地向肝外胆管方向解剖而造成胆管损伤。(3)Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离。单纯胆囊结石的患者Calot三角区的解剖多不困难。对炎性粘连的困难病例，首先初步判断炎性粘连的牢固程度，然后可采用冲洗吸引器边冲洗边钝性分离的方法，多数患者可在壶腹的反下方游离出小空间，并分辨出与之相连变细的胆囊管。对Calot三角区冰冻粘连，不能分离者应及时转开腹手术。(4)Calot三角区的解剖应尽可能避免应用电凝电切，除了浅表的束状粘连带可作锐性分离外余均应采用钝性分离。由于充血水肿，在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血，除了来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗都可止血，不要轻易上钛夹止血，更切忌盲目电凝止血，以防胆管损伤。(5)特殊病变胆囊管的处理应慎重。急性胆囊炎胆囊管水肿增厚或反复排石的胆囊结石胆囊管的增粗，因钛夹不能完全夹闭胆囊管者可采用分次上钛夹或用Reoder圈套扣结扎。对胆囊管过短的病例可在胆囊颈或壶腹部上钛夹。三角区解剖困难病例，只要能游离出胆囊管便可在上钛夹后做逆行胆囊切除或胆囊大部切除。上述病例均应放置腹腔引流。
胆管损伤的处理［2，3］：应根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采取不同的手术方式修复：(1)术中发现胆管部分损伤、胆管横断伤和单纯胆管切割伤，立即转开腹行胆管修补、对端吻合，放置长臂“T”型管作内支撑引流可获得满意效果。本组3例胆总管横断伤均在术中发现并立即转开腹行胆管对端吻合加“T”管引流，远期随诊情况良好。如损伤范围过大，应选择肝管空肠Roux-y吻合术。(2)胆管损伤造成胆汁性腹膜炎数日后才发现，应先行腹腔引流、近端胆管置管引流，待腹腔感染控制后数月再行胆管-空肠Roux-y吻合术。(3)后期胆管狭窄或完全梗阻病例，可根据ERC(逆行胰胆管造影)或PTC(经皮肝胆管造影)检查结果确定狭窄、梗阻的部位和程度，选择经内窥镜乳头切开置扩张支撑导管或经PTC留置扩张支撑导管，完全梗阻者需行开腹近端胆管空肠Roux-y吻合术。
胆漏的防治胆漏多发生于胆囊管残端漏和迷走胆管所致的胆汁渗漏。
胆漏的预防和处理：(1)对于胆囊管粗且肿大者可用Reoder圈套扣结扎。(2)术中如发现胆囊床有异常胆管走行应上钛夹后切断，并留置腹腔引流管。(3)轻度胆囊管残端漏可做经内窥镜行鼻胆引流(ENBD)，发生腹膜炎时应及时开腹引流。
术中出血的防治多见于胆囊动脉后支撕脱出血、网膜和系膜血管出血(由于分离粘连所致)，肝包膜撕脱出血、肝床出血等。本院1200例经腹腔镜胆囊切除术均未发生大血管损伤。
术中出血的预防和处理：牵拉解剖胆囊管、胆囊动脉时宜轻柔，对紧密或有血管的粘连，应用露短头的电刀仔细锐性+钝性分离，更多的出血在胆囊床。术中出血一般用电凝或胶原性物质多能止血，若仍无效应转开腹手术。
肠管损伤的防治多发生在造气腹和分离炎性粘连时。
肠管损伤的预防和处理：(1)造气腹通常应采用密闭式，使用Verres气腹针操作时先将腹壁提起再穿刺。对曾经施行过腹部手术的患者应采用开放式(使用Hassou套管针)。本院1200例经腹腔镜胆囊切除术病例均未发生肠管损伤。(2)分离炎性较厚、紧密的粘连时，多应设想有肠管，分离时必须在直视下进行，一旦发生肠管损伤，立即转开腹手术。
参考文献：
［1］SheaJA,HealeyMT,BerlinJA,etal.Mortalityandcomplicationsassociatedwithlaparoscopiccholecystectomy.AnnSurg,1996,224:609-620
［2］MemahanAT,FullartonG,BaxterTN,etal.Bileductinjuryandbileleakageinlaparoscopiccholecystectomy.BrJSurg,1995,82:307-313
［3］SoperNJ,FlyeMW,BruntLM,etal.Diagnosisandmanagementofbiliarycomplicationoflaparoscopiccholecystectomy.AmJSurg,1993,165:
