硬膜外阻滞患者手术
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【内容摘要】通过不同年龄患者在麻醉中采取的特殊措施分析以及与硬膜外阻滞的实际麻醉方法具体结合，对硬膜外阻滞在不同年龄患者手术麻醉中的应用进行了初探。
【关键词】硬膜外阻滞麻醉不同患者
1．硬膜外麻醉的概念硬膜外麻醉就是将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。硬膜外腔与颅腔不相通，药液不扩散到脑组织。
2．硬膜外阻滞在老年患者手术麻醉中的应用现状
2．1全麻复合硬膜外阻滞在老年患者开胸、上腹部手术中的应用由于老年人心肺储备能力和代偿功能差，在高平面硬膜外阻滞下心肺功能抑制明显，静脉辅助用药量大，加重呼吸和循环抑制，使术中呼吸和循环功能难以维持稳定。所以单纯的硬膜外阻滞用于老年人上腹部手术不是一个完善的麻醉方法，气管内全麻可克服硬膜外阻滞的上述不足。老年患者交感神经系统在应激反应时活性增加，血中儿茶酚胺的浓度增加，可导致心肌高代谢，如处理不妥可能导致心脏事件如急性心肌缺血、心肌梗塞等，对患者十分不利。另外老年人由于生理性原因脏器功能减退，使静脉全麻药代谢排泄减慢，单纯全麻常引起患者苏醒延迟及呼吸抑制，甚至发生术后呼吸衰竭。神经阻滞麻醉直接有镇静效应，可显著减少镇静药的用量，又能降低吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度。
2．2硬膜外阻滞或腰麻-联合硬膜外阻滞在老年患者下腹部、下肢手术中的应用老年人由于常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，故临床上对于老年人一般不选用脊麻或慎用。硬膜外阻滞对循环扰乱程度远比腰麻轻，发生过程也较缓慢，而且一般下腹部、下肢手术麻醉上界达T8就已足够，这对呼吸、循环影响较轻，另外文献报道，硬膜外阻滞可降低下肢手术的术后静脉栓塞率，这对老年患者十分有利。故硬膜外阻滞目前仍是老年人下腹部、下肢手术的首选方法，然而老年人血管硬化，椎间孔闭锁使麻醉平面易广，而且个体差异较大，故需掌握好用药量，严格控制麻醉平面，对70岁以上老年人实施硬膜外阻滞，应掌握低浓度、小剂量、分次用药的原则。由于硬膜外阻滞存在高达10％以上失败率和阻滞不全及麻醉平面的不可预测性，而腰麻联合硬膜外阻滞具有起效快，诱导时间短，阻滞完善，用药量少，避免手术中牵拉反应及抑制疼痛应激反应，不受手术时间限制、方便术后镇痛的优点。目前用于老年病人的下腹部、下肢手术的麻醉已被广泛接受，并取得了较丰富的临床经验，术中只要注意扩容、控制麻醉平面在T10以下，效果还是比较满意和安全的。高龄患者麻醉作用时间长，平面下降慢，术毕必须等麻醉平面在T8以下才能送出手术室，以确保安全，并且随着对心脏毒性小的新型酰胺类局麻药罗哌卡因和左旋布比卡因的广泛使用，硬膜外阻滞应用于老年患者将有更广阔的前景。
2．3注意事项无论为老年人实施何种麻醉，都必须考虑老年人心血管系统的衰老性退变对麻醉手术承受能力降低这一不利因素。除及时补充因禁食禁饮、麻醉和手术失血所致血容量不足外，还需重视全麻深度和硬膜外麻醉对呼吸、循环系统的影响。在麻醉手术期间，密切观察生命征变化，及时对因处理低血压，确保老年病人安全渡过围手术麻醉期。
3．硬膜外阻滞在儿童麻醉中的应用现状
3．1硬膜外阻滞在儿童下腹部及下肢手术中的应用硬膜外麻醉主要与腰麻联合应用，针对儿童在手术过程中多数不能合作的状况，同时儿童硬膜外脂肪组织、淋巴管及血管从丰富，腔内间隙相对较小，脂肪组织疏松，有利于辅助用药的扩散。但是椎间孔通畅，药液又此漏至椎旁间隙量也相对增多，局部麻药用量相对较大，单纯硬膜外阻滞麻药吸收入血浆中的浓度高，使中毒计量和麻醉计量教接近，增加了局部麻药中毒和滞留范围过广的危险。小儿黄韧带较韧，判断穿刺多凭落空感，硬膜外穿刺容易失败。硬膜外麻醉和腰麻相结合增加了麻醉的灵活性和安全性。
3．2硬膜外阻滞在儿童骨科中的应用CSEA手术中，在氯胺酮的辅助下，连续硬膜外阻滞因其具有给药灵活、对循环干扰小等优点，也是用于儿童此类手术麻醉的主要方法之一。儿童的脊柱平直、椎管狭小、神经纤细、鞘膜薄。小儿局麻药用的是最大允许剂量而非有效剂量，血药峰值出现早而消除半衰期段，这可能是儿童的肝组织体重比例及心输出量相对较高所致，通过硬膜外补充局麻药，可以有效增加麻醉的可控性和延续性。
3．3硬膜外阻滞在儿童麻醉应用中的优点由于阻滞的影响，辅助用药氯胺酮用药量减少，易于进行呼吸管理，基本上没有舌后坠、呼吸道分泌物多的情况，患儿恢复也快，术后并发症少，做到了安全、可靠。
总结，结合患者身体客观要求和生理需要，充分利用硬膜外阻滞在麻醉安全中的重要作用是防止医疗事故，提升医疗质量的重要手段。相信只要以人为本，硬膜外阻滞的应用将会更加广泛，让医生省心，患者放心。
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