外伤性脾破裂治疗方法选择
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［关键词］外伤性；脾破裂；治疗方法的选择
外伤性脾破裂的治疗方法有多种，我院自1992年至2002年间共收治外伤性脾破裂患者123例，手术治疗107例，非手术治疗16例，死亡1例。现总结汇报如下。
1临床资料
1．1一般资料本组123例，男性81例，女性42例。年龄最小10岁，最大71岁，平均年龄33.4岁。
1．2致伤原因高处坠落伤26例，车祸伤65例，撞击伤21例，挤压伤8例，刀刺伤3例。其中闭合伤120例，开放伤3例。
1.3损伤程度脾破裂程度根据Gall4级分类法［1］：I级24例，Ⅱ级29例，Ⅲ级43例，Ⅳ级27例。
1．4合并伤合并伤58例，其中肾挫伤、腹膜后血肿13例，胃肠挫裂伤9例，肝破裂7例，胸部损伤(肋骨骨折、血气胸)9例，颅脑损伤6例，四肢骨折10例，胰腺损伤2例，骨盆骨折2例。
2治疗方法与结果
非手术治疗16例，手术治疗107例。术式根据脾破裂的程度与部位不同而异，其中单纯脾切除术38例，脾部分切除术17例，脾单纯修补16例，脾修补+脾动脉结扎13例，脾切除+自体脾组织大网膜移植术23例。非手术治疗16例均痊愈；手术治疗死亡1例，为粉碎性脾破裂合并肝破裂及腹膜后血肿，失血量大，入院时血压40/0mmHg，术后2h死亡；其余均痊愈。术后发热19例，5例并发膈下感染，1例并发左肺炎，2例并发粘连性肠梗阻，均保守治愈。手术治疗者65例获随访，随访时间1a～3a，平均22.3个月。其中脾切除术21例，其他各种保脾手术44例，仅有1名儿童脾切除术后出现反复上呼吸道感染情况，其余行血常规及血小板、B超检查均无异常发现。
3讨论
脾脏血运丰富，组织脆弱，易遭受外伤，尤其在腹部闭合损伤中，脾破裂居于首位，占20%～40％［2］。由于脾切除后患者的抗感染力普遍下降，因此脾脏的生理功能日益受到重视，特别是其强有力的免疫功能。成人脾切除后发生凶险性感染(OPSI)在1％左右，而儿童脾切除术后OPSI的发生率达5％左右［3］。这就要求外科医生采用各种手术或非手术方法保留脾脏，所以各种保脾治疗方案在脾破裂的治疗中越来越得到重视，包括非手术治疗、脾部分切除术、脾修补+脾动脉结扎术、脾切除+自体脾移植术等，但在外伤性脾破裂救治中应坚持的原则是：根据患者不同情况采取个体化治疗方案，以“抢救患者生命为第一，保留脾脏为第二”，在条件允许的情况下尽可能保脾，特别是儿童，所以，既能控制外伤性脾破裂出血又能维持脾脏功能的手术是当今脾脏外伤治疗发展的方向。由于脾脏储存血小板的量可达全血的1／3，加之脾破裂后血管断端收缩和脾脏本身的收缩，以及凝血块的压迫，这些因素均可造成脾破裂控制自身出血倾向［4］。这就为脾破裂非手术治疗提供了理论依据。非手术治疗脾破裂应选择损伤较轻，限于脾包膜和实质的表浅伤，或出血已自止的单纯性脾破裂，即按Gall4级分类法的I级为指征。本组非手术治疗16例，均痊愈。这16例均为I级脾破裂。结合本组16例的治疗情况，我们体会非手术治疗的适应证：确诊为外伤性脾破裂；年纪较轻，小于50岁；非开放伤；根据临床表现及B超、CT、X线等检查［5］示脾损伤较浅，并排除腹腔内其他脏器合并伤，腹痛不剧烈，腹膜炎体征不明显，无腹胀，血流动力学稳定；受伤数日后，临床症状渐好转，B超检查血肿不扩大或有所缩小，但在脾破裂非手术治疗监测过程中，应随时做好中转手术的准备。脾损伤手术治疗的术式选择应以术中探查的具体情况而定。脾破裂修补术：一般适用于小而浅的I级～Ⅱ级损伤;脾动脉结扎+缝合修补术：对Ⅱ级～Ⅲ级复杂性裂伤及脾门裂伤，出血速度较快，术野不清，单纯缝合很难奏效，可先行脾动脉结扎控制出血，再行缝合修补术;部分脾切除术：适用于Ⅲ级脾破裂、局限性损伤，保留脾脏一般占整个脾脏的1／3以上，且有良好的血供;全脾切除+自体脾移植术：对Ⅲ级～Ⅳ级脾损伤，由于出血猛，往往伴有休克，迅速控制出血是抢救患者生命的先决条件，所以迅速行全脾切除是最有效的方法，如患者生命体征稳定，可加做自体脾移植术。需强调的是，任何病例都难以象分级标准所述的那样明确、典型，且脾损伤往往伴有其他实质脏器或空腔脏器损伤，病情凶险，往往需联用多种术式和方法，切不可教条。脾损伤分级标准应成为广大医师开展工作的有力武器，而不应成为束缚他们的羁绊，实事求是，灵活掌握，应时而动为根本。
参考文献:
［1］张贤飞，陆全健.外伤性脾破裂术式探讨［J］.中国实用外科杂志，2000，20(4)：237.
［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2002：959.
［3］朱深义，方全喜，张付华，等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择［J］.中华肝胆外科杂志，2004，10(5)：348.
［4］王昆华，陈孝平，廖吉勋，等.外伤性脾破裂保脾治疗的临床研究［J］.中华肝胆外科杂志，1998，6：104106.
［5］吕德明.胰腺和脾脏外科疾病的超声诊断［J］.中国实用外科杂志，2001，21：190191.
