早期干预对早产儿脑损伤预后影响
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作者：马正民，康鹏讲，任莉芬，郭亚乐
［摘要］目的：研究早期干预对防治早产儿脑损伤致神经系统后遗症的临床价值。方法：采用自身前后对照的方法，将68例早产儿脑损伤分成观察组及对照组各38例、30例。观察组采取家长自愿，采用早期丰富环境及有针对性的功能训练和手法康复。对照组30例仅接受常规治疗和健康指导。两组患儿在生后3d行头颅CT检查，生后第28天、纠正月龄3个月、6个月、1周岁各检查评估一次(新生儿期采用20项神经行为测定法，婴儿期患儿采用52项神经运动检查法)生后3个月复查CT或MRI检查脑实质变化情况。结果:两组生后6个月、1周岁进行神经行为评估，结果显示差异有显著性(P<0.05)。观察组2例有神经运动及精神发育异常征象，而对照组6例诊断为脑瘫、3例有精神发育迟滞，听力障碍、语言发育迟缓、癫痫各1例。结论:早期干预措施对早产儿脑损伤有促进正常神经系统发育及脑损伤后早期修复作用，且干预越早，效果越好。
［关键词］早产儿；脑损伤；早期干预
当今医学科学迅猛发展，尤其是对儿童脑科学的研究更近一步。早产儿脑损伤包括缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑室周围白质软化、高胆红素血症等。近几年，早产儿脑损伤的死亡率明显下降，如何减少早产儿脑损伤致残率，提高早产儿的生活质量和健康走向已成为当今围产医学领域面临的新课题。据文献报道，早产儿脑瘫的发生率2.93%，是足月儿的25.16倍［1］，为此作者对68例早产儿脑损伤进行临床观察，以探讨早期干预对防治早产儿脑损伤后遗症的临床应用价值。
1对象和方法
1．1对象2003年1月至2005年4月新生儿病房收治有完整病例的68例早产儿脑损伤，所有病例采用自身前后对照研究。将68例患儿采用随机并家长自愿原则分成观察组38例，对照组30例，两组均接受早产儿脑损伤规范药物治疗［2］，观察组再用促进脑细胞代谢，改善脑部微循环及修复损伤脑细胞的药物(如脑活素、丹参、胞二磷胆碱等静脉治疗2个～3个疗程)，同时，给予早期干预治疗，贯穿于整个随访期。对照组因对早产儿脑损伤的后果重视不够或对其效果不满意或家境贫困无能力治疗等拒绝早期干预治疗。
1．2方法
1．2．1建立随访登记网络详细记录围产期母婴状况和婴儿疾病发展以及诊疗过程，在安静、清醒、温暖的气氛下进行神经发育评估，采用来院复诊和预约方式定期做神经行为评估。
1．2．2随访生后第4天、28天各1次，婴儿期1次/月至纠正月龄12个月，主要随访婴儿一般情况，喂养和营养，体格及神经系统发育检查，主动运动，抚触训练效果。
1．2．3干预方法根据不同孕周及生后3dCT检查结果制定不同的干预方法，并向家属交代早期干预的目的和内容，并征得他们同意，介绍示范干预方法直至家长熟练操作和有效干预，且记录在册;出院时要对家长反复强调早期干预的重要性，使家长对脑发育关键期对患儿一生的影响有所认识，脑实质及结构有可塑性，结构决定功能，损伤脑的再生能力通过早期刺激和丰富环境，使其得到重塑和修复，直至神经运动发育接近或达到正常儿。让家长与医生配合起来，增加战胜疾病的信心，否则会半途而废;干预内容：早期丰富环境，合理喂养护理，全身抚触，营造“天使乐园”，对患儿展开早期教育，在包括认知、语言、交往能力和情感等基础上重点进行主动运动训练，主动运动和被动体操相结合，采取以医院医师定期反复指导示范培训康复为辅，家庭成员规范长期实施操作为主的早期干预方法，使患儿得到听觉、视觉、触觉、前庭运动刺激等综合感知干预，同时要求家庭成员全身心的用爱的阳光抚育患儿，增进亲情交流;每天主动运动操作训练2次，(20～30)min/次，并定期评估，3个月做CT或MRI检查，依据结果适当调整干预方法及判断预后。
1．2.4对照组仅接受常规喂养、护理和婴儿保健指导，仅在3个月、6个月、12个月来医院检查和评估。
1.2.5效果评价新生儿期采用20项神经行为测定法；婴儿期采用52项神经运动检查［3］；CT或MRI头颅检查依据早产儿脑损伤情况及脑瘫影像学诊断标准。
1．3统计方法使用SPss10.0统计软件进行数字处理，计数资料以率表示，行χ2检验。
2结果
2．1基本情况比较68例中8例为双胞胎，60例为单胎，男36例，女32例，胎龄为25周～36周；体重1.3kg～2.4kg；围产期情况：宫内窘迫(包括胎心性和胎粪性)，脐带、胎盘异常(包括胎盘早剥、前置胎盘、胎盘老化、钙化，脐带绕颈1周～2周)共14例；孕前及孕早期有长期接触电脑、油漆、化妆品史8例，父亲有长期酗酒、抽烟史3例，出现轻重不同的皮肤黄染现象26例有吸入性肺炎史6例，有败血症临床表现5例。观察组与对照组体重比较差异无显著性，基本情况及临床表现，观察组与对照组比较差异无显著性，3d后CT检查均有轻、中度缺氧缺血性脑病的临床影像学特征，两组比较差异无显著性(P>0.05)。
2．2脑瘫发生率观察组38例仅2例出现轻度神经运动及精神发育异常，CT检查未见异常。对照组30例中6例出现脑瘫；3例精神发育迟滞；听力障碍、语言发育迟滞、癫痫各1例。CT及MRI检查有不同程度侧脑室扩大(5例)，脑室周围白质软化(3例)，观察组与对照组患儿于12个月评估时，神经系统后遗症发生率差异有显著性(P<0.05)。
3讨论
早产低体重儿由于其本身孕期不足，各器官形态和生理功能均未成熟，生活能力较弱，免疫力低，容易感染，死亡率高。近数10年临床学者们做了大量临床研究工作，制定了一系列行之有效的治疗方法［1］，使综合早期干预措施更趋完善，提高了早产儿、极低体重儿的成活率，但残疾率(脑瘫)下降不明显，反而有上升趋势，这又促使儿童脑科学发育的研究进一步深入，发现了脑发育关键期及脑的可塑性为早期干预提供了理论依据，有研究指出分娩前后诸多危险因素会对胎儿或新生儿造成脑损伤，其中缺氧、感染、早产等往往是造成脑瘫、智力、癫痫、行为异常的重要因素；还指出对高危儿的早期干预是成熟和分化过程中的脑功能损伤得到进一步有效代偿［5］，而且干预越早效果越好，本研究结果证明预防早产儿合并脑损伤致脑瘫，应从新生儿期开始，也就是在综合规范治疗的基础上进行早期干预使大多数早产儿脑损伤神经行为评价明显改善，基本上达到或接近足月正常儿水平，而一旦出现明显神经系统异常，就已经错过了最佳干预时机，同鲍秀兰等学者研究结果一致［7］。本文对照组11例是在家长知情的情况下自愿放弃早期干预的，其中7例发现明显落后于正常儿，家长追悔莫及，要求给予干预康复，但是效果不理想，这就进一步说明对早产儿、高危新生儿在综合规范、完善、足疗程的基础上尽早展开全方位的早期干预治疗措施对患儿有好处，可使损伤脑得到重塑和修复，减少脑瘫的发生，而且开始时间越早越好。值得儿科临床工作者尤其新生儿医师的高度重视，大力推广对早产儿及高危新生儿进行早期干预，为减少儿童残疾做出贡献。
参考文献：
［1］李松，洪世欣，王大海，等．早产儿和低体重及小于胎龄儿与脑瘫发生的关系［J］.中华儿科杂志，2003，41：344347.
［2］韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2000：2957.
［3］鲍秀兰，孙淑英，等．塑造最佳人生开端［M］.北京：北京商业山版社，2002.
［4］袁壮，薛辛东，等．儿科急重症与疑难病例诊治评述［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2002．
［5］沈晓明.儿童脑科学研究的临床和教育意义：研究到应用［J］．中国儿童保健杂志，2006，14(1)：1.
［6］郝波，渠川琰，等.围产期问题与小儿脑损伤关系的回顾性调查［J］．中国妇幼保健，1999，14(11)：512513.
［7］鲍秀兰，王丹华，孙淑英，等．早期干预降低早产儿脑瘫发生率［J］.中国儿童保健杂志，2006，14(1)：4245.
