气管切开置胃管植物人护理
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摘要：气管切开作为一种治疗手段经常被应用长期植物人患者，ICU（重症监护室）昏迷气管切开患者常需留置胃管，观察有无应激性溃疡及施行鼻饲等[1]。但由于昏迷患者存在不同程度的意识障碍，吞咽反射迟钝或消失，且置管时不能配合吞咽，增加插管难度，容易引起一些不良反应，一次成功率低。
1、关于植物人
植物人（vegetativepatient）：大脑皮层功能严重损害，受害者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳，此种状态称“植物状态”，处于此种状态的患者称“植物人”。
植物人（vegetativebeing）是与植物生存状态相似的特殊的人体状态。除保留一些本能性的神经反射和进行物质及能量的代谢能力外，认知能力（包括对自己存在的认知力）已完全丧失，无任何主动活动。又称植质状态、不可逆昏迷。植物人的脑干仍具有功能，向其体内输送营养时，还能消化与吸收，并可利用这些能量维持身体的代谢，包括呼吸、心跳、血压等。对外界刺激也能产生一些本能的反射，如咳嗽、喷嚏、打哈欠等。但机体已没有意识、知觉、思维等人类特有的高级神经活动。脑电图呈杂散的波形。植物状态与脑死亡不同，脑死亡指包括脑干在内的全脑死亡。脑死亡者，无自主的呼吸与心跳，脑电图呈一条直线。
植物状态病人因不能进食，不能自理大小便，长期卧床不能翻身，可以发生多种并发症，康复护理是维持患者生存的关键。气管切开护理：常更换内导管及纱布，保持呼吸道的通畅，痰多时及时吸痰，注意气管内湿化，尽早拔除气管导管，以利于吞咽训练，减少感染。
2不同年龄的植物人置入胃管的方法
2.1新生儿插管方法
由于新生儿吞咽、咳嗽反射均不完善，因而加大了插管难度，贺雪琴提出改良新生儿插胃管法，即在插胃管过程中当胃管下至5~7cm时（快到达咽喉部）助手迅速用消毒棉签蘸少许温度适宜的糖水或奶汁放入患儿口腔，使其安静并产生吸吮动作，此时操作者迅速将胃管往入插至胃内。
2.2小儿插管方法
对能配合的3岁以上小儿采取同服盐水法：当胃管到达咽部时助手用汤匙给患儿喂生理盐水，边喂边将胃管插至胃内。对昏迷、哭闹不合作小儿使用简易开口器法：患儿仰卧位，固定头部，将特制注射器（一次性5ml注射器去掉活塞，减去乳头及根部，修整切面使其平滑）插入口腔至舌根部，助手固定口腔外空筒柄部，操作者将胃管沿注射器内壁送下直至胃部。上述方法与常规法相比降低了患儿的痛苦，便于护士操作，提高了插管成功率。
2.3成年人一般插胃管法
从解剖学上看，咽部有喉上神经分布，对刺激较敏感。采用常规法留置胃管时，当胃管通过咽部刺激喉上神经易引起恶心、呕吐而致插管失败。因此，成功的关键是减少对喉上神经的刺激。快速插管法正是由于缩短喉上神经的刺激的时间，减轻插胃管时恶心呕吐症状而获成功。郭素珍［2］、庄雪珍则提出饮水插胃法：当胃管插入14~16cm时用小勺喂水并嘱其下咽，在下咽同时送入胃管。此法可分散患者注意力，缓解紧张情绪，减轻胃管对咽喉部刺激，通过吞咽反射使胃管易进入食道而不易误入气管。石尚英等采用按摩耳部咽喉穴（耳屏内侧上1/2处）至耳部发热，有轻微痛感时迅速插入胃管，其目的也是减轻咽部对刺激的反应。也可在插管前在咽喉部喷局麻药，降低对胃管刺激的敏感性。
2.4昏迷患者插胃管方法
2.4.1为深昏迷合并舌根后坠患者插胃管方法
传统的给昏迷患者插胃管方法是在插胃管前去枕，协助患者头向后仰，当胃管插入15cm时，左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽部通道弧度，便于管端后壁滑行，徐徐插入至预定长度。在临床工作中发现，此法为深昏迷合并舌根后坠患者插胃管往往难以奏效，其原因在于这类患者咽部组织松弛、舌根后坠堵塞了口咽部通道，将患者头部托起难以改善堵塞状况。徐亚金摸索出侧位拉舌插胃管法，患者侧卧位时舌向后坠的重力作用减少，舌后坠减轻，同时由于拉舌钳作用，口咽部不再受堵且比正常情况还要增大，所以便于胃管插入。该法节省材料，减轻护士工作量，避免常规法导致误吸、黏膜损伤等并发症。
2.4.2浅昏迷患者插胃管方法
由于昏迷患者不能配合做吞咽动作，常规法插胃管易进入气管而至失败。陈健春采用刺激法，即将胃管插入15cm时先用一些刺激手段使患者产生吞咽反射，在此一瞬间迅速送入胃管，此法成功率达94%。刘亚红采用侧位置胃管法：患者取侧卧位，操作者面对患者由一侧鼻孔将胃管插入。此法不依赖患者做吞咽动作，成功率达98%，且特别适用于脑出血急性期、有明显颅内压增高患者及颈强直患者。张金华介绍双枕垫头快速插胃法［3］：将双枕直接垫于患者头下，使下颌尽量贴近胸骨柄，双方交替快速插管至胃内，此法可节省人力和术者体力，尤其可使躁动患者头部固定，方便夜班护士一人操作。用不锈钢细密弹簧丝支撑胃管法可增加胃管硬度顺利通过食管的3个狭窄，从而提高插管成功率。
2.5气管插管或气管切开患者插胃管法
昏迷且气管切开患者由于气管套的压迫，使胃管插入受到阻力，因此苏素提出改进方法是［4］将患者保持头、颈、躯干水平位，当胃管置入16~18cm感阻力增加时由助手拔出气管套管0.5~1cm，操作者将胃管顺势插下，待胃管通过气管切开部位后再将气管套管返回原位，然后将胃管继续插至胃内。对气管切开清醒的患者置管关键在于有效的沟通、减轻对鼻部和咽部的刺激。李雪英报道［5］用润滑麻醉剂（2%利多卡因和适量石蜡油）滴0.3ml于一侧鼻孔、0.5ml于舌根部，并涂于胃管前10cm处，由于患者反应轻而获成功。赵禾欣等对15例气管插管患者采用气管导管引导插胃管法获得100%成功。对机械通气患者插胃管方法也大有改进，传统观念认为卡弗充气会造成插管困难，往往放气后才插管，单此法会带来一些不利影响，田永明的研究表明卡弗不放气直接插管与放气后插管相比其插管一次成功率没有显著性差异。建议不放卡弗直接插管对患者有利［6］，以上各法解决了气管插管、气管切开、机械通气等特殊情况下插胃管这一棘手的难题。
3关于长期护理的注意事项
1、患者要多与外界环境接触。a)室内要保持空气清新，患者要经常晒晒太阳。b)要经常将患者推到户外转转，多看看外面。外界的刺激，对于患者的促醒是非常必要的c)不能出去的患者也要经常坐起，最好将双脚放于地上。经常活动腰背部，保持躯干关节的功能位，不要总让患者躺在床上。
2、做脑室分流患者的观察与护理。a)要注意引流管是否通畅。这就需要每天按压引流管的阀门处。按压的时间及次数，根据出院时医嘱为准。若按压引流管后压扁的部位很久不能隆起，或按压不动，局部张力高，患者神志较前淡漠，嗜睡，体温增高等。要立即请专科医生检查，是否管子出现堵塞。b)还有一种情况，压管子的阀门处是通的，但患者精神意识明显差，有抽搐，小孩哭闹，也有可能问题出在分流上。分流管分为低压管、中压管、高压管，如果选择的压力管不合适，照样会出现脑积液分流不好，使脑室继续扩大，要及时看专科以明确诊断。
3、怎样与植物人交流？a)对患者进行感官刺激：植物人的心理学研究者认为某些患者的大脑中有信息加工机制存在，所以实施感官刺激或感官疗法很有必要，可以使外界的感官刺激，从不被认知到朦胧感知最终变得有效，感官刺激的过程也是激发患者的信息加工机制不停运作的过程，起到了积极促醒患者的作用。b)注意说话语速：与植物人患者交流的时候，说话语速要慢，语调要温和，对相同的话语要多进行重复。c)给患者唱歌：可以经常给病人唱一些歌，尤其是患者平素喜好的歌，唱的时候要充满情感，并注意观察患者的神态是否在注意听，这种方式要远比听耳机要好的多。
总之，长期气管切开置胃管留置导尿植物人的护理，是一件很繁琐而且要求很高的工作，病人家属和医院护理人员要做到细致，耐心，期待植物人早日苏醒。
【参考文献】
1马振芝.介绍一种带有三通阀的胃管.中华护理杂志，2003，35（4）：226.
2郭素珍.饮水插胃管法的体会.福建医药杂志，2001，21（1）：113.
3张金华.双枕垫头快速插胃管在重型颅脑损伤病人中的应用.实用护理杂志，2004，16（2）.
4苏素.气管切开病人胃管的改进.护理学杂志，2003，15（1）：16.
5李雪英.气管切开病人胃管的护理体会.广东医学，2003，20（10）：818.
6田永明，机械通气病人安置胃管的对比研究.实用护理杂志，2001，16（4）：9-10.
