骨筋膜室综合征治疗体会
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论文摘要：目的总结132例骨筋膜室综合征(OCS)的早期诊断和治疗方法，以提高OCS的诊治水平。方法对我科从1985年到2006年收治的132例OCS的临床资料进行回顾分析。结果非手术疗法43例，均治愈出院。手术治疗89例，其中弗克曼挛缩1例，死亡1例。结论OCS以创伤后小腿，前臂多见，但临床上臀，足，手及医源性所致OCS也不少见，要重视除创伤后前臂，小腿以外及其他部位的OCS。早期诊治能有效提高治愈率。
骨筋膜室综合征(OCS)是四肢创伤常见的并发症之一，临床上以前臂，小腿最常见，但其他部位及医源性OCS也不少见。本病的早期诊断和及时治疗极其重要，因为神经肌肉缺血达到一定时间后即可出现不可逆性的坏死损害，影响肢体功能，甚至危及生命。我科自1985年-2006年诊治的132例OCS诊治取得满意疗效，现总结如下：
1临床资料
1.1一般资料132例中，男108例，女24例；年龄6-54岁，平均26.3岁。致伤原因：重物挤压23例，血管损伤1例，其余病例为跌伤、车祸致骨折。出现OCS时间：伤后4-72h。临床表现：病变部位软组织肿胀，皮肤张力性水泡，肢端活动不同程度障碍，被动活动肢端剧烈疼痛(与损伤无关)，神经感觉异常，肌力下降。37例表现出与损伤程度不符的剧烈疼痛；68例指(趾)被动牵拉剧痛；23例足背动脉搏动明显减弱；9例桡动脉搏动明显减弱。
1.2治疗方法患者出现OCS症状后，立即解除一切外固定，肢体平放，或给与骨牵引。静脉运用20%甘露醇125ml-250ml，快速滴注，2h后重复运用一次。症状缓解者连续给予甘露醇125-250mlQ12h，严密观察肢端血供、活动及疼痛情况。如症状无缓解并进一步加重即紧急行手术切开减压。彻底打开受损伤部位全部骨筋膜室，其中延期缝合28例，二期植皮修复15例。所有病例减压时均未行内固固定骨折，切口方法为网状小切口，或大切口。接受手术者术后继续应用甘露醇及β-七叶皂甙钠巩固治疗。伤口均延期缝合。
2结果
132例中，43例经甘露醇和β2七叶皂甙钠作保守治疗处理后肿胀逐渐消退，最终肢体功能恢复；89例经药物治疗效果不佳，改行手术切开减压，其中术后86例患肢功能均恢复正常，1例死亡于急性肾功能衰竭，因臀部被重物挤压24h，致臀肌0CS，臀大部肉广泛性坏死；1例前臂弗克曼氏缺血性肌痉挛，系伤后民间治疗，3后入院，虽入院后立即切开减压，术中见前臂肌肉苍白，刺激无收缩，出院后3月门诊复查出现爪形手；1例臀部动脉血管闭合性损伤，2小时臀部明显肿时，4小时后出现坐骨神经损伤表现，踝背伸障碍，急诊切开减压，结扎损伤血管，出院后半年肌肉功能恢复。全部病例均未见有严重的药物毒副作用发生。
3讨论
骨筋膜室综合征(OCS)在临床上以前臂，小腿多见，但我科也收治了臀、手、足、腿、上臂的OCS。病因均为外伤，并非所有病例都合并骨折，有单纯挤压，有血管损伤出血，但为细小动脉，并不影响肢体远端血液循环。某些医源性因素也可引致OCS的发生，多为民间非正规治疗捆绑过紧所致，也有骨折开放复位内固定术后术野止血不彻底；术后没有常规进行利尿脱水消肿治疗等。非常幸运的是，我们在治疗中无一例骨折术后发生OCS，可能与骨折术后伤口常规置引流有关。
骨筋膜室综合征(OCS)如没有得到及时与合理的处理，将发生严重的后果，是肢体伤残的重要因素。重视对本病的早期诊断、早期治疗，能有效提高治愈率，恢复肢体功能。通过我科132例的治疗我们体会：
3.1骨筋膜室综合征的诊断早期主要通过测间室组织压，但准确性不高，且较为繁琐，也有报道用测血氧饱和度，MRI等方法。我们认为远端动脉搏动的减弱或消失不是诊断切开的最重要指标，通过临床检查局部软组织张力高，所在间室广泛性深压痛，非骨折断端、间室肢体远端被动活动痛，神经感觉异常等临床检查手段基本可以确诊OCS。
3.2重视非小腿、前臂部的骨筋膜室综合征。OCS临床以创伤后小腿，前臂多见，但临床上臀，足，手及医源性所致OCS也不少见，要重视除创伤后前臂，小腿以外及其他部位的OCS[1-2]，否则容易发生漏诊和误诊。骨筋膜室综合征一旦确诊，首先应平放患肢而不能抬高患肢。因为在组织压力升高情况下，抬高患肢会导致动脉压下降，导致小动脉的关闭而加重组织缺血；且在组织压高于静脉压的情况下，抬高患肢也达不到促进静脉回流作用[3]。
3.3脱水治疗应早期使用，但不宜过长时间观察。甘露醇具有强大的脱水作用[4]，起效快，作用持续时间长，每8g甘露醇可脱水100mL。甘露醇的作用机制是：它能升高血浆渗透压，细胞外液中的水分迅速进入血管内，使得组织液减少，从而减轻水肿。但甘露醇也有较明显的副作用：(1)短暂性高血容量、血压升高；(2)在脱水剂与利尿剂同时使用时也会导致水电解质紊乱和酸碱失衡；(3)给药速度过快时，患者可出现头痛、眩晕，心律失常，畏寒、视物模糊等。在使用过程中应密切观察，尤其对于心脏功能不全的患者。
3.4在判断边缘(手术与非手术)宁可切开。有作者提出[5]，手术时间以发病后6～8h为宜，尽早手术对肢体功能的恢复有较好的效果。
3.5切口网状及大切口。多数学者们主张做长切口，使受累的筋膜彻底地减压，以达到效果最好[6]。
3.6胫腓骨骨折合并血管损伤机率高[7]，对胫腓骨骨折，特别是胫骨平台骨折，应高度警惕可能伴有的重要血管损伤，需反复地检查足背动脉搏动、末梢循环情况，术中探查血管情况。如发现血管损伤，及时行血管修复手术。
3.7正确的术后处理可缩短病程，减少后遗症的发生。术后病情稳定后，及时进行高压氧治疗，高压氧可使组织细胞与氧的亲和力增强，减少组织细胞的缺氧坏死。创面的处理常规以油纱条覆盖，我们发现以30%的高渗盐水纱条覆盖创面可使肿胀迅速消退。患肢切开后继续以20%的甘露醇静点3d-5d脱水，促进肿胀消退。常规应用5%碳酸氢钠静点，预防酸中毒及肌红蛋白与酸性尿液作用在肾小管形成沉积引起急性肾衰。术后对于肾功能的监测如生化检查肌酐、尿素氮，观察患者的尿量和尿色亦十分重要。
参考文献：
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