西利宾胺预防抗结核药物致肝损害
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[论文摘要]目的：探讨西利宾胺对初治菌阳肺结核患者抗结核药物致肝损害的预防效果。方法：242例初治菌阳肺结核分为观察组和对照组,均应用“2HRZS(E)/4HR”方案抗结核化疗,观察组加用西利宾胺，对照组加用肝泰乐。结果：观察组药物性肝损害发生率为6.6%，抗结核化疗中断率为4.1%，调整化疗方案率为1.6%；与对照组的19.2%、14.2%和9.2%比较，均有显著性差异(P<0.01)。结论：西利宾胺可显著降低初治菌阳肺结核患者抗结核药物所致肝损害的发生率,并可减少因抗结核药所致肝损害而造成的不规则化疗发生率。
肺结核患者在接受抗结核化疗期间可出现药物性肝损害，进而可致部分患者不得不中途停药，影响正规化疗进行。既能有效化疗而又可减少或避免肝损害的发生，近年来，我们对初治菌阳肺结核患者在抗结核药物治疗的同时，予西利宾胺或肝泰乐同服以预防药物性肝损害，并对其效果进行对比观察。现报道如下：
1对象与方法
1.1对象
2001年1月~2003年12月我所收治的肺结核住院患者242例，男167例、女75例；年龄18~72岁；患者均具备下列条件：①为初治肺结核，临床表现有发热、乏力、盗汗、消瘦等肺结核常见症状，X线胸片示肺部有结核浸润影，痰涂片检查结核杆菌阳性；②痰培养证实结核杆菌对异烟肼(H)、利福平(R)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)及吡嗪酰胺(Z)敏感；③无上述药物及一般抗生素过敏史；④无精神、神经病史；⑤无免疫缺陷病或使用免疫抑制剂史；⑥非孕妇及哺乳期妇女；⑦无心、肝、肾功能异常及糖尿病史；⑧不嗜酒及近3周内未使用解热、镇静剂等影响肝功能的药物；⑨患者同意治疗方案。按1998年肺结核分型标准[1]，Ⅲ型215例、Ⅲ﹢Ⅳ型27例。
242例随机分为两组；观察组122例,男84例、女38例，年龄18~72岁,平均37.2岁；对照组120例,男83例、女37例，年龄19~70岁,平均63.6岁。两组中老年、病情较重及伴有基础病的患者比例相近，具有可比性。
1.2方法
化疗方案：两组均选用2HRZS(E)/4HR化疗方案：H300mg，1次/d；R450mg，1次/d；Z750mg，2次/d；S750mg1次/d或E750mg，1次/d，肌内注射。观察组同时服用西利宾胺(烟台只楚药业有限公司生产)50~100mg，3次/d；对照组同时服用肝泰乐200mg，3次/d。
肝功能检查及肝损害判定：患者均于化疗前检查肝功2次，以除外原发性肝病及乙肝病毒携带者；强化期每1~2周检查1次；巩固期每月检查1次；化疗期间如出现恶心、呕吐、纳差、腹胀等症状时，随时复查肝功。以谷丙转氨酶(ALT)＞30U/L定为肝损害。
1.3中断抗结核化疗标准及重新调整化疗方案标准
以ALT≥90U/L，并经短期强化保肝治疗（强化保肝治疗选用甘利欣、肌苷、维生素C等静脉给药，但观察组仍继续服用西利宾胺）后ALT仍进行性升高定为中断抗结核化疗标准；以应用抗结核药后出现重度肝功能异常以及因肝功异常停用抗结核药物并行保肝治疗后各项指标正常、而恢复原化疗方案后短期内又出现肝功能异常定为重新调整化疗方案标准。
2结果
2.1发生肝损害情况比较
两组肝损害多发生在化疗后1~8周，其中观察组有8例(6.6%)转氨酶升高，升高幅度在56~228U；对照组有23例(19.2%)，升高幅度在88~336U。两组比较，肝损害发生率有统计学差异（χ2=8.61，P＜0.01）。
2.2中断或重新调整化疗方案情况比较
观察组中断化疗者有5例(4.1%)，对照组中断化疗者有17例(14.2%)，两组比较，中断化疗率有统计学差异（χ2=7.42，P＜0.01）；观察组最后调整化疗方案者有2例(1.6%)，对照组最后调整化疗方案者有11例(9.2%)，两组比较，最后调整化疗方案率有统计学差异（χ2=6.74，P＜0.01）。
2.3致肝损害的药物
依据肝功监测和再次投药结果分析，两组共有31例肝损害归因于抗结核药中的Z、H和H+R。其中观察组分别为2例、3例、3例，对照组分别为5例、7例、11例。患者以老年、妇女、病情较重者居多(24例)，一般状况尚好的中青年患者占少数(7例)。
2.4肺结核转归
治疗结束时，观察组有119例按初订方案完成疗程，初治失败及短期复发3例，初治成功率为97.5%；对照组有114例按初订方案完成疗程，初治失败及短期复发6例，初治成功率95.0%。
2.5不良反应
观察组服用西利宾胺未见明显不良反应。
3讨论
异烟肼、利福平及吡嗪酰胺是目前临床推荐的肺结核短程化疗的基本药物，但这3种药物对肝功能有一定影响，可导致药物性肝炎的发生。据统计，应用异烟肼、利福平及吡嗪酰胺治疗肺结核发生可逆性中度转氨酶升高者的比例为15.0%~30.0%；另有报道此3种药物用于肺结核合并乙肝病毒感染的患者，其肝损害的发生率可达50.0%。因此，肺结核患者在抗结核化疗时有重点地选用保肝药物对于减少或避免因抗结核药所致肝损害而造成的不规则化疗具有重要临床意义。
抗结核药引起肝损害大多发生在用药后的1~8周，其机制一般认为是变态反应和毒性反应[2]。而保肝治疗在一定程度上可解除抗结核药对肝功能的损害。西利宾胺化学名为水飞蓟宾葡甲胺，主要含水飞蓟素中的水飞蓟宾，临床研究证明，该药可通过抗脂质过氧化反应而维持细胞膜的流动性，保护肝细胞膜，增强肝细胞膜对多种危害因素的抵抗力；同时，该药还能增强肝细胞微粒体酶的活性，加速肝的解毒能力。本文结果显示，在抗结核治疗的同时选用西利宾胺，不论肝损害发生率，还是中断或调整化疗方案率，观察组与对照组比较差异性均非常显著，说明西利宾胺能较好地减少肝损害的发生，避免不必要的停药。
据观察，大多数中青年患者服用西利宾胺50mg，3次/d，即可达到防治肝损害的预期效果；而考虑到老年、妇女、营养不良及病情较重患者是发生药物性肝损害的危险群体，西利宾胺可予100mg，3次/d。临床上在强调对患者进行抗结核化疗的同时，加强保肝也极为重要。
[参考文献]
[1]中华医学会结核病学分会.中国结核病分类法[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21：23-25.
[2]郭英讲，崔徳健.抗结核药所致肝损害[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21：86-88.
