天人相应观整体护理
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随着“以人为本”的整体化护理在临床中的广泛应用，护理工作的实质已从过去的疾病护理发展为对已患病或未患病“人”的护理，也更多的考虑自然环境及社会因素对人的影响。如何遵照天人相应论，对已存的或潜在的护理问题进行正确的评估，更好的指导临床护理工作，使中医护理得以发扬光大是值得护理工作者深思的问题。
1天人相应在人体的生理反应
作为自然界中组成部分的人类,时刻受到自然界的影响和支配,如《灵枢·邪客》所云:“天有日月,人有两目。地有九洲,人有九窍……天有四时,人有四肢。天有五音,人有五藏。天有六律,人有六府……岁有三百六十五日,人有三百六十五节……地有十二经水,人有十二经脉……岁有十二月,人有十二节。”［1］《素问·阴阳应象大论》也说:“天不足西北,故西北方阴也,而人右耳目不如左明也。地不满东南,故东南方阳也,而人左手足不如右强也。”［2］人体五脏六腑、四肢百骸的功能活动，又可归于自然界的阴阳五行。同时人体五脏功能活动，与四季、五时相关：平旦为肝木所主(7：00～9：00),日中为心火所主(11：00～13：00),脾主日(13：00～15：00),肺主下晡(15：00～17：00),肾主夜半(23：00～1：00)［3］。这些均说明人与自然界是息息相关的。
2人体病理反应与自然变化的关系
人体的生理节律与时间变化相应而协调,一旦这种协调被破坏则可导致疾病的发生，即病情的变化也同样具有时间节律性,《灵枢·顺气一日分为四时》说:“朝则人气始生,病气衰,故旦慧；日中人气长,长则胜邪,故安；夕则人气始衰,邪气始生,故加；夜半人气入藏,邪气独居于身,故甚也”［2］。即“夫病者,多以旦慧,昼安,夕加,夜甚”，如肝病在夜半(23：00～1：00)多相对安静,此时为肾水所主,木得水养；病情加重在下晡(15：00～17：00),因金旺而乘木，患者神志转清易在平旦(7：00～9：00),因木旺于寅卯而相助机体正气。
现代医学研究人体病情变化与季节、时间的关系，陈阳春等［3］对1986—1989年郑州地区20余万自然人群脑卒中发病的死亡与时间节律关系进行了4年前瞻性的动态监测,发现脑卒中脑出血发病以小寒最多，大暑患者数最少；脑血栓形成总的患者数以小暑最多，处暑最少。王永涓等［4］对464例死亡患者进行分析显示,以12月与6月(冬月和夏至月)死亡最多，以季节分布冬季死亡最多，夏季次之,节气日死亡率高于普通日死亡率；死亡与时辰关系看出卯时、巳时死亡最高，次为午时、子时、寅时，这与卯时、午时、子时为阴阳交替之际有关，亦说明阴阳消长交替之时对死亡影响明显。患呼吸道疾病死亡者以冬季、仲秋较多。患消化道疾病死亡以冬季、夏末秋初为多。侯俊［5］对6338例消化性溃疡胃镜检查结果分析,发现一年之中消化性溃疡在冬季、秋季以及冬春之交好发。一日之中溃疡病出血易发生于0：00～4：00及12：00～16：00的时段内。这些现象均可看出人体发病与自然节气及气候变化无不关联。
3天人相应在整体护理中的应用
3.1因时、因地、因人全面评估
根据疾病发作周期,观察患者阴阳气血旺衰分布部位有昼夜的不同,合之自然界阴阳盛衰的变化,影响到疾病,使不同的阴阳属性病变在不同的时间周期中发生或改变,观察病情加重或减轻的时间，进行正确评估。
同一症状其时间不同评估目标就不同，如从正常脉象反应，春季多浮脉，夏季多洪脉，秋天多毛脉，冬天多沉脉。疾病多根据其阴阳属性不同在一日内发生变化，这就要求我们在观察患者时可根据疾病在昼夜不同时间发病的规律,进行正确评估，尽早护理加以预防。又如血压的观察，人体的血压具有明显的生物学变化规律。首先，从季节变化上，一般高血压病患者在夏季由于天热，外周血管扩张，血压较其它季节偏低，由于冬季天冷，外周血管收缩，血压偏高；其次，血压在一日中也具有典型时间生物学规律，6：00血压开始升高，至10：00达最高峰，12：00开始下降，通常称此时段为血压第一高峰，至16：00血压又逐渐上升，至18：00达相对高值，即血压第二高峰，随后逐渐下降，至3：00血压降至一日内最低值［6］。我们在对护理对象的血压评估时要考虑到这些正常的节律变化，对于高血压患者血压的评估，其时间选择在2个周期的起始点(即6：00和16：00)之前30min，这样才能更准确评估这一生命体征的变化。
据报道，冠状动脉粥样硬化性心脏病患者清晨的心肌缺血占全部缺血时间的46%，清晨急性心肌梗死的危险较24h平均增高40%，中风发生危险较24h平均高30%，因而人们常把6：00～12：00这段时间称为“魔鬼时间”［7］。在这段时间内，护理人员应加强对患者病证的正确评估，及时发现和解决患者潜在护理问题和危险因素。
3.2辨证审因、顺时应势确定护理措施
临床护理中将评估所采集的材料进行综合分析，找出引起疾病的原因，从根本上实施护理，解除病痛，促进健康。如午后发热患者,如见蒸蒸发热(体温最高达39℃)、大汗、头重体困、胸闷乏力、苔黄、脉数，说明为湿温症(有感染)，即可采用物理降温的护理手段使热随汗出。同为发热,如肌肤干燥、手足心热、口干口渴、舌质红、苔少或无、脉细数,则为阴虚有热，阴虚有热则不可采用物理降温，以免伤阴助热。3.3重视天人相应观，选择“良辰吉时”用药
“良辰吉时”即时间医学，早在两千多年前就已逐步形成了相对完备的时间医学体系—子午流注。现代科学研究表明，太阳和月亮与人的生活节律息息相关，人的脏腑、心理和情绪的变化都有其时间节律。择时护理的关键就是找出这些规律并加以运用。应当按照人体的生物节律在最佳时间给予最佳剂量，以便增强药物疗效、降低药物的毒副作用，减轻患者经济负担。
发汗解表可上午用药,以利人体阳气于上午升发之势,发挥药物解表作用；攻下逐里可下午用药,以利用人体午后阳气内敛,阴气沉降之势发挥药物攻下作用；滋阴养血、滋养肝肾的方药多主张黄昏、夜晚服,因夜晚时阴气渐生而盛,药可乘人体阴气欲盛之势,发挥更大作用；脾阳虚泄泻患者服健脾药主张清晨、上午服,因上午阳气渐生而旺,补气温阳药可借助人体阳气欲盛之势发挥药物作用［8］。
糖尿病患者的用药护理更应注重时间性，有学者主张由原来的餐前或餐后30min给药,改为8：00～9：00和15：00～16：00给药,这是因为此时用药可使药物与体内血糖浓度变化规律相适应，如氯磺丙脲口服4～6h血药浓度达高峰，而人体在进食后1h左右,体内血糖浓度可达高峰,3h后血糖浓度逐渐趋于正常,如在饭前或饭后30min服药,血糖浓度达高峰时,氯磺丙脲的药效尚未发挥作用,而待药效达高峰值时,血糖浓度已趋于正常或下降，所以将其服药时间改为饭前3h服用。同时，胰岛素的分泌有昼夜节律,糖尿病患者有“拂晓现象”,即4：00左右是对胰岛素最敏感的时间,此时给予最低剂量,能获得最满意疗效［9］。
临床药理学研究证实，促肾上腺皮质激素8：00用药产生的皮质激素最多，机体反应快，疗效最佳；心脏病患者对强心甙药物的敏感性4：00最高，为其它时间的4倍，而下午最差。降血脂药物睡前1次服用，可发挥药物在夜间控制游离脂肪酸的作用，这样既减少服药量，又避免副作用的发生，远比1日3次服药效果好。抗胆碱类药物治疗支气管哮喘时，夜间需给较大剂量，因18：00～6：00肺通气指标最差。局部麻醉药8：00所需治疗剂量最大，维持时间最短，15：00同样剂量可延长1倍时间，此时使用局麻进行手术最佳。治疗头痛清晨服药3片和晚间服药1片所起的止痛作用完全一样［10］。
糖皮质激素如果每日7：00～8：00一次给药,不但能提高疗效,减少不良反应,而且对长期用药者也很少发生停药危象。此外,对作用时间长的糖皮质激素,如氟美松、去炎松等,还可采用隔日疗法,即将2日的总量于1日7：00-8：00一次给药，这样就大大地方便了需要长期用药的患者［11］。消炎痛7：00给药,其达血药浓度的时间较19：00用药快40%;阿司匹林早晨用药,其生物利用度比晚间用药显著增大［12］。
由于癌症患者的临床症状和癌细胞的分裂存在着昼夜的节律变化，如果顺应这种变化择时给药,可增强抗癌药物的作用并减少其不良反应。如用阿糖胞苷治疗白血病时,8:00和11:00给最大剂量,20:00和23:00给最低剂量，此种给药法较以前的常规给药法(没有时间区别),可使动物的存活率提高50%,且药物毒性亦明显降低［13］。在临床用药过程中,应密切注意到各种药物的不同时效关系及其不良反应,正确把握药物的最佳使用时间,并注意药物在不同时间的使用剂量,这直接对提高临床用药质量,减少不良反应起重要的作用，因此说明天人相应的现象是客观存在的，遵循因时制宜的护理法则，促进护理效果。
3.4综合分析系统评价
临床护理过程中，对护理对象的生命体征、证候的变化要结合时间节律的不同进行全面分析，综合评价，以便客观、准确的判定病情的转归。
4小结
天人合一是中医整体理论的重要表现形式，脏腑功能活动相互关联，与现代生物—心理—社会的整体化护理模式息息相关，临床护理中综合分析护理对象的相关因素，制定切实可行的护理措施，促进患者康复，保障护理对象的健康。
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