胆囊颈部结石腹腔镜胆囊切除术治疗体会
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作者：姜永明吴自忠许泽峰
[论文摘要]目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊颈部结石的临床疗效和手术方式。方法：对68例胆囊颈部结石行LC的临床疗效和方法进行回顾性分析。结果：对68例胆囊颈部结石成功施行LC68例，成功率100%取得了良好的临床效果。结论：胆囊颈部结石施行LC时只要处理恰当是安全可行的。
胆囊是呈梨形的囊状器官，颈部的起始部膨大形成Hartmann囊袋，胆囊结石多停留于此囊中，与胆囊颈相连的胆囊管内有螺旋状粘膜皱襞称Heister瓣，当胆囊管粗短及胆囊颈管结石嵌顿时处理有一定困难。如果处理不当，可出现胆漏或肝胆管损伤等严重并发症。我院自2003年5月至2008年12月共开展腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石患者68例，取得满意结果，现报告如下：
1、临床资料
1.1一般资料根据病史、体征、B超、CT等检查，本组68例患者诊断胆囊颈部结石明确，排除胆总管结石、胆管炎和胰腺炎。其中男22例，女46例；年龄22岁~72岁，平均45岁，本组68例中胆囊颈部结石嵌顿并急性胆囊炎42例，胆囊管结石嵌顿并急性胆囊炎18例，胆囊管结石嵌顿并慢性胆囊炎8例。
1.2手术方法连续硬膜外麻醉，必要时全麻，常规消毒铺巾，缓慢注入CO2建立气腹，严格控制全腹压力在13mmHg内，取头高足低左侧卧位，取脐部、剑突下、肋缘下和右锁骨中线、腋前线交点切口，置入腹腔镜器械，分离胆囊粘连，解剖胆囊Calot三角，分离出胆囊颈管及胆囊动脉，胆囊颈部结石嵌顿时其特点是在结石嵌顿部出现一球形体。具体方法：（1）当胆囊颈部结石嵌顿，距胆总管有约0.5cm距离时，则按常规距胆总管0.5cm处用7号丝线结扎胆囊管残端，顺行法或顺逆结合法剥离胆囊。（2）当胆囊颈管结石嵌顿，结石位置距胆总管较近时，可用弯钳试行向胆囊方向轻挤压胆囊管，使嵌顿结石进入胆囊内。如挤压后结石不能进入胆囊内，可将胆囊颈管结石处的远端纵行切开，挤压取石后，用7号丝线结扎胆囊管残端，剥离胆囊。结石虽取出，但胆汁流入腹腔，造成腹腔污染，且近端胆囊管回缩，如用钛夹夹闭，增加夹闭难度，易造成漏夹、误夹。我们采取的方法是：在胆囊管的近胆囊端施一钛夹，完全夹闭胆囊管，防止胆汁流出，然后靠近钛夹剪开胆囊管，不完全离断，留小部分作牵引，取出结石，靠近胆总管完全夹闭胆囊管后，再剪断胆囊管，有效地防止剪断胆囊管取出结石所造成的腹腔污染且不增加夹闭胆囊管难度[1]，（3）当胆囊颈管结石较大并胆囊管粗短时，纵行切开胆囊颈管取石后，用7号丝线结扎加缝扎胆囊管残端，剥离胆囊更为可靠，创面止血后，必要时冲洗胆囊窝或放置腹腔引流管，术后适当使用抗生素。
2、结果
68例胆囊颈部结石患者，均经腹腔镜胆囊切除，成功率高达100%，无一例中转开腹。手术时间最短45min，最长90min,平均65min，所有病例均无胆道损伤，无出血和腹腔残余感染等严重并发症。术后4天均顺利出院。
3、讨论
3.1术前估计处理胆囊颈部及胆囊管结石的难度在LC中我们常规不使用钛夹，而是采用丝线打结，但在处理胆囊颈管结石嵌顿时就有一定难度，这就需要术前对胆囊管的解剖及粗细程度心中有数。具体有：（1）术前常规做B超、肝功能检查，询问有无黄疸病史，必要时做CT检查，以确定胆囊颈管原有性结石；（2）术前认真阅读B超对胆囊大小及胆总管有无扩张的描述。术中根据胆囊是否肿大进一步判断胆囊管的粗细；（3）胆囊颈管结石嵌顿时，胆汁排出受阻，术中可行胆囊穿刺抽吸胆汁观察其色泽和粘稠度，如有结石嵌顿，胆汁色泽呈“黑胆汁”或“白胆汁”，胆汁粘稠胆囊管狭窄、闭锁可能性大。胆囊炎症明显，胆囊壁增厚，这种情况可能伴有胆囊管的增粗[2]。
3.2伴胆囊管粗短的胆囊颈管结石的术中处理体会。我们的体会是为避免损伤胆总管及发生胆漏，可将胆囊颈管纵行切开并挤压取石后，再用7号丝线结扎胆囊管残端，切勿将胆总管牵扯拉成角。亦可切开胆囊底部，取出结石，将结石放入标本袋中后取出。自胆囊底部分离胆囊至胆囊壶腹近胆囊管处，并靠近胆囊管切除大部分胆囊，电凝破坏胆囊床胆囊粘膜，碘伏处理胆囊管处胆囊粘膜，用3-0丝线镜下闭锁缝合胆囊残端，反复中洗腹腔，放置白纱布块于胆囊残端3min，观察有无胆漏，如有胆漏，加固缝合，术后即使发生胆漏量亦较少，容易自行闭合。
3.3预防肝管及胆总管损伤。胆总管损伤是LC手术的严重并发症，且发生率明显高于开腹胆囊切除术。有文献报道，LC所致胆管损伤的发生率高达0.32%~2.8%，将胆总管误认为胆囊管是造成胆总管损伤的主要原因，胆囊大小，形态随严重程度而改变，在Calot三角炎症水肿时，分离胆囊管一定要治胆囊Hartmann囊袋方向纵行分离，在确定三管一壶腹的关系后，再结扎胆囊管。此外还要注意胆囊管汇入右肝管的少数解剖变异，以免损伤右肝管。如果Calot三角呈致密粘连而又难将胆总管或肝总管解剖清楚时，中转开腹不失为一种预防损伤的措施。
[参考文献]：
1、马万里，王芳，刘杰，等。腹腔镜胆囊切除术Calot三角的处理体会。中国微创外科杂志，2004，4（3）：250，252
2、金锡尊，孙凌宇，焦成斌，等。腹腔镜胆囊切除术中胆囊管
