产科急症子宫切除临床

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论文关键词】产后出血；子宫切除

【论文摘要】目的探讨急症子宫切除术的相关因素及手术指征，分析如何降低产科急症子宫切除术的发生率。方法回顾性分析2002年3月至2007年12月我院产科急症子宫切除术的16例患者的临床资料。结果16例产科急症子宫切除的主要指征为胎盘因素、子宫收缩乏力和子宫破裂。相关因素分析与孕产次、分娩方式等有关。结论子宫切除术是产科急症子宫出血，抢救孕产妇生命的有效方法，但加强计划生育宣教，严格掌握剖宫产手术指征，产前及时诊断等能有效降低产科子宫切除发生的可能，从而提高患者的身心健康和生活质量。

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产科出血是严重威胁孕产妇生命，造成孕产妇死亡的首要原因，子宫切除术成为治疗产科大出血，抢救孕产妇生命的一项有效措施和手段。过去一般都是在药物治疗、子宫按摩和宫腔纱条填塞等方法无效时实施子宫切除术，随着新型宫缩剂的出现，血管栓塞技术及介入治疗的成熟与应用，产科子宫切除率已明显降低，但近几年来，又有增多的趋势。现对我院6年来因产科急症行子宫切除术的16例做回顾性分析，并对其相关因素、手术指征及如何降低其发生率进行总结和分析。

1资料与方法

1．1临床资料我院2002年3月至2007年12月共收治住院分娩的孕产妇6325例，其中产科行急诊子宫切除术16例，发生率为0．25%，占阴道分娩的0．09%（4/4236），占剖宫产的0．57%（12/2089）。16例产妇的年龄为21～33岁，中位年龄26岁。初产妇4例，经产妇8例；平均孕次（3．6±1．3）次，产次（2．4±0．7）次；孕周为33～41周；有人工流产史9例，中孕引产史4例，剖宫产史3例。

1．2分娩情况、手术方式及手术情况阴道分娩后切除子宫4例（占25%），剖宫产时切除子宫11例（占68．75%），剖宫产术后切除子宫1例（占6．25%）。4例经阴道分娩后即发生大出血，积极止血治疗无效后即行子宫切除术；11例剖宫产术中出现大出血，经药物治疗、子宫按摩和宫腔纱条填塞等保守方法止血无效时实施即行子宫切除术；1例前置胎盘患者术后24h取出宫腔内填置的纱条后再次出现大出血导致DIC，随即行2次手术切除子宫。

1．3出血量6例行子宫全切除术，10例行次全子宫切除术；出血量为1500～7000ml,平均出血量为2465ml。

2结果

2．1子宫切除术指征16例均因子宫大出血行子宫切除术，由于胎盘因素的7例（43．75%），其中前置胎盘3例，2例为中央性前置胎盘，1例为部分性前置胎盘；胎盘早剥2例，均合并子宫卒中；胎盘植入2例；其次子宫收缩乏力3例（18．75%）；子宫破裂2例（11．11%），2例均为剖宫产疤痕引起；宫腔感染、羊水栓塞、子宫内翻及妊娠合并子宫肌瘤各1例。

2．2手术并发症术前并发症主要是失血性休克，发生8例，术中因出血迅速而多突发呼吸、心跳骤停，经积极心肺复苏、输血、输液补充血容量后抢救成功。术后并发症切口感染3例，急性肾功能衰竭2例，盆腔血肿2例。

2．3母婴预后所有产妇均于子宫切除术后痊愈出院，住院8～15d，平均（10．25±3．12）d。16例患者中有1例双胎妊娠，围产儿总数为17例，其中轻度窒息7例，重度窒息2例，存活新生儿14例，占82．35%，围产儿死亡3例，病死率为17．65%，其中胎死宫内1例，2例因重度窒息抢救无效死亡。

2．4手术的相关因素

2．4．1分娩次数6年间我院收治孕妇共6325例，发生子宫切除术16例；其中经产妇3624例，发生子宫切除术12例，占0．33%；初产妇2701例，发生子宫切除术4例，占0．14%。经产妇急症子宫切除率明显高于初产妇，比较差异有统计学意义(P<0．01)。

2．4．2分娩方式6325例孕产妇中，经阴道分娩的4236例，发生子宫切除术4例，占0．09%；剖宫产2089例，发生子宫切除术12例，占0．57%；两组比较差异有统计学意义(P<0．01)。

2．4．3流产史6325例孕产妇中，有流产史的1347例，发生子宫切除术9例，占0．67%；无流产史的5005例，发生子宫切除术7例，占0．14%；两组比较差异有统计学意义(P<0．05)。

2．4．4产前检查6325例孕产妇中，行产前检查的4688例，发生子宫切除术8例，占0．17%；未行产前检查的1637例，发生子宫切除术8例，占0．49%；两组比较差异有统计学意义(P<0．05)。

3讨论

产科急症子宫切除指产前、产时（含剖宫产术中）及产后发生子宫大出血时而采取的紧急措施，其主要目的是控制一些因素引起的顽固性子宫出血，其发生率的高低与产前保健预防及产时产后并发症的处理密切相关[1]。

3．1子宫切除的主要因素胎盘因素是造成难以控制的产科子宫出血的首要原因。其中前置胎盘伴或不伴胎盘植入，胎盘早剥是急诊子宫切除的主要指征。这与人工流产、中期引产及剖宫产的增加造成子宫内膜层损伤、炎症、内膜修复不全，使内膜、蜕膜发育缺如致胎盘前置、粘连、植入有关。本组资料中7例因胎盘因素致胎盘剥离面出血不止而行子宫切除，其中前置胎盘3例，胎盘早剥2例，均有人工流产、刮宫及引产史；胎盘植入2例，为剖宫产术后再孕。故应加强计划生育的宣教，重视孕产妇保健、降低人工流产和剖宫产率；同时应重视产前检查，及早发现并正确处理妊娠合并症。宫缩乏力是引起产后出血的首要原因，其中巨大胎儿、羊水过多、多胎妊娠使子宫过度膨胀，继发宫缩乏力；胎盘早剥、妊高症等使子宫肌纤维发生病理变化导致宫缩乏力；以上均为子宫收缩乏力的高危因素，最终引起顽固性宫缩乏力大出血。本组资料中子宫收缩乏力3例，1例为双胎，1例为羊水过多，1例为妊高症，产程中发现宫缩乏力出现大出血，立即行药物治疗，子宫按摩，热敷子宫，宫腔纱条填塞，结扎子宫动脉及髂内动脉等，仍未能有效止血即行子宫切除术。剖宫产是解除难产及某些高危妊娠的有效方法，近年来剖宫产率不断升高。剖宫产不是降低围产儿病死率的惟一措施，不能单靠提高剖宫产率来改善母婴预后,有资料表面当剖宫产率控制在20%～25%时，母婴预后比较理想[2]。据国外文献报道，剖宫产后子宫切除率为阴道分娩后子宫切除发生率的23倍[3]。有剖宫产史发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍[4]。本组资料中剖宫产子宫切除12例，阴道分娩子宫切除4例，前者为后者的3倍。

3．2手术时机与手术方式产科大出血患者经保守治疗达不到完全止血者，则应行次全子宫切除术，不失时机地挽救产妇生命。手术尽量选择次全子宫切除术，力争缩短手术时间[5]。治疗原则是标本兼顾，以提高抢救成功率。本组16例，宫腔纱条填塞10例，2例行子宫动脉结扎，2例行髂内动脉结扎，均未起效后，即行子宫切除术。还有2例因子宫破裂大出血，出现失血性休克，立即予以肝素、输血及补充凝血因子、心肺复苏，并行子宫切除后抢救成功。手术方式的选择我们认为以次全子宫切除为主，可保留宫颈、峡部组织及适量的子宫内膜，这样术后能维持周期性出血，保留了部分内分泌功能。但对于子宫破裂及累及宫颈者，则应行全子宫切除术。本组16例患者13例行次全子宫切除术，3例行全子宫切除术，其中2例因子宫破裂，撕裂口至宫颈；1例因胎盘植入位置过低，次全子宫切除后保留部位仍出血不止而行全子宫切除术。

急症子宫切除术虽然保全了患者的生命，但是也给年轻的患者带来的身心的伤害，使她们失去了生育的能力。因此我们应当积极做好孕前产前的各项保健工作，对不宜继续妊娠的患者及时终止妊娠；做好计划生育工作，减低人流及引产率；严格掌握剖宫产的指征及时机，提高手术的技能；做到以上各点才可有效降低产科急症子宫切除术发生的可能。

参考文献

［1］陈萍，王咸英，冯钢.急症子宫切除在产科大出血中的应用.中国妇幼保健，2004，19（［2］刑淑敏，盖铭英，项小英.提高产科质量，保证母婴安全研讨会纪要.中华妇产科杂志，1996，31（31）：134.

［3］RadekaG,MilasinovicL,VejnovicT,etal.Cesareanhysterectomyinmodernpracticefrom1968to1993.MedPregl,1997,50(9-10):375.

［4］RashbaumWK,GatesEJ,JonesJ,etal.Midtrimesterhemoperitoneumduringdilationandevacuationinthesecondtrimester.ObstetGynecol,1995,85(5):701.

［5］朱坤仪，梁心玲，梁晓阳，等．急症子宫切除术在产科大出血的应用和评价．中华妇产科杂志，2003，38(7)：388-389．