非脱垂子宫阴式切除术适应症
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【摘要】目的探讨阴式子宫切除术的适应证及处理。方法2002年6月至2005年12月广东省阳江市第三人民医院妇科对222例非脱垂子宫、患子宫肌瘤的患者施行阴式全宫切除手术，其中子宫≤孕12周的154例为A组；子宫大小>12周,≤18周的45例，为B组；有盆腔手术史及轻中度黏连且子宫≤孕14周的23例，为C组。比较三组的手术时间、术中出血量及手术并发症情况。结果B、C两组的手术时间及出血量与A组比较差异有显著性（P<0.01），A组手术成功，无中转开腹，无并发症发生，B组2例中转开腹，1例膀胱损伤。C组3例中转开腹，1例膀胱损伤，1例术后出血。结论认真把握阴式全宫切除术的手术适应证是手术成功的关键。
【关键词】非脱垂子宫；阴式切除术；适应证
随着医学的发展，微创手术在妇科领域中越来越深入人心，探讨创伤小、手术质量高、患者痛苦小、术后康复快的手术方式已成为妇科界的目标，对非脱垂子宫经阴道施行切除手术，近几年来不断兴起，且常见报道，但如果不掌握好适应证，极有可能造成中途开腹或并发症的发生。本文回顾分析子宫肌瘤阴式全宫切除术222例术中的情况，探讨手术的适应证和并发症，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2002年6月至2005年12月，因子宫肌瘤在本院施行经阴道切除术共222例，其中术前无盆腔黏连199例，诊断轻中度黏连23例。在无黏连的199例中分组，子宫≤孕12周大小154例，作为A组；子宫大小为＞12周，≤18周45例，作为B组，其中子宫如孕16~18周大小的5例；术前诊断盆腔黏连的23例为C组，且子宫≤孕14周，主要是腹部手术史和盆腔炎病史，如剖宫产、卵巢囊肿切除、阑尾切除、宫外孕手术、慢性盆腔炎等，A组年龄在40~52岁，B组年龄在43~57岁，C组年龄40~55岁。三组年龄差异无显著性。所有患者术前作妇科及B超检查，确诊为单纯子宫肌瘤或合并子宫腺肌瘤，无附件疾病及生殖器恶性肿瘤，无严重的盆腔黏连。
1.2方法术前按常规检查，作阴式子宫切除术的术前准备。取膀胱截石位，用生理盐水分别注入宫颈12、3、6、9点作水垫。在膀胱附着于宫颈处（宫颈膀胱沟处）下0.2~0.5cm处环形切开阴道壁。锐性及钝性分离膀胱宫颈间隙、子宫直肠间隙达膀胱腹膜反折处、子宫直肠窝处。紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧主韧带、骶韧带。打开前、后腹膜，触摸子宫大小、肌瘤部位及双附件情况、是否黏连，如有黏连则先分离黏连。钳夹、切断及双重缝扎两侧子宫血管。用固有韧带拉钩（长臂，头部呈问号形，由佛山市妇幼保健院设计）暴露卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，钳夹、切断及双重缝扎之。当子宫较大不能取出或不易钩取固有韧带时，先采用缩小子宫体积的方法，如将子宫劈开、肌瘤剔出。再钩出韧带，将子宫取出。取出子宫后用2-0肠线缝合前后腹膜、阴道前后壁。术中用聚血盆及负压瓶收集血液，再用量杯测量。
1.4统计学方法采用t检验，以P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1三组的手术情况A组均手术成功，无中转开腹。B组2例中转开腹，均为子宫较大，1例如孕18周大小，1例如孕14周，且为前壁单个肌瘤，瘤体较大，膀胱腹膜反折上移未能打开而改开腹。1例膀胱损伤。腹部手术史的23例中，3例中转开腹，其中2例因为黏连，打开前后腹膜反折困难，子宫周围组织黏连造成手术困难，为了避免损伤其它脏器而改开腹，1例术后出血开腹止血。1例膀胱损伤，膀胱损伤均经阴道修补成功，阴式手术均在术后5d出院，开腹则在术后7~9d出院。
2.2三组手术时间和术中出血的比较子宫大小及有否腹部手术史造成手术难易程度不同，B、C两组的手术时间与术中出血量与A组比较差异有显著性，见表1。
表1三组手术时间及出血量的比较（略）
Tab.1Comparisonofoperationtimeandbleedingvolumesinthethreegroups
与A组比较:*P<0.01(t检验)
3讨论
阴式子宫切除术由于不存在腹部切口，具有体表不留疤痕、手术创伤小、肠道干扰少、术后疼痛轻、患者康复快、住院时间短等优点，顺应了当前微创手术的潮流，在国内不少医院采用，近年来手术术式的改良［1］，使手术适应证不断拓宽，手术难度也随之增大，所以适应证的把握显得尤为重要。
马秀清［2］等报道了巨大子宫肌瘤成功施行阴式切除术37例。本研究发现，子宫≤孕12周的子宫肌瘤其手术时间及术中出血量与子宫>12周,≤18周组比较，差异有显著性，且子宫>12周,≤18周组术中可能中转开腹，本组中转开腹的主要原因是肌瘤位于子宫前壁且瘤体较大，使膀胱腹膜反折上移，造成膀胱腹膜反折未能打开而中转开腹，此外，肌瘤位于宫角部，或者子宫双侧角部较宽，用固有韧带钩形钳钩取韧带困难，同时子宫越大，手术难度也越大，手术时间越长，出血必定增多。阴式子宫切除手术术野小，操作困难时，有可能发生膀胱及输尿管的损伤。虽然子宫体积大小并非手术的绝对禁忌，而主要是取决于子宫的解剖和医生的经验，而瘤体部位更为关键［3］。
有腹部手术史的23例患者中，术中中转开腹主要是由于黏连，解剖不清，术中分离膀胱腹膜反折及黏连困难，手术时间延长。为避免损伤邻近器官，避免失血增多，改为腹式手术。有下腹部手术史者一般认为开腹手术会更好。笔者认为如果术前检查仅轻度黏连，且为经产妇，子宫活动良好可以考虑阴式手术，但术中不能强行分离，以免导致剥离面出血，最终需开腹探查止血。对于子宫活动度差，与周围有严重黏连等患者不宜行阴式手术。
阴式子宫切除术与腹式子宫切除术比较有不可比拟的优点，但必须严格掌握适应证。笔者认为：①术前要认真作妇科检查；②无严重的盆腔黏连；③排除恶性病变；④宫体肌瘤子宫小于孕14周，手术一般能顺利进行。大于14周可能造成手术时间延长，主要是术中先将子宫肌瘤剔出或子宫分解使时间延长，出血增多。但柳晓春［1］等认为子宫＜18孕周大小也可施行阴式手术，术者应依据自己的手术经验及患者的具体情况决定手术途径。阴式全宫切除术虽有诸多优点，但不能忽略手术的适应证和禁忌证，对黏连的子宫及大子宫在腹腔镜协助下完成比单纯阴式手术安全。如果有中转开腹可能者，应选择腹式术式更为稳妥。如果片面追求阴式手术，很可能中转开腹或引起并发症的发生，尤其是在基层医院，条件有限时，确保手术顺利、安全是关键。所以术前充分把握手术的适应证是取得手术成功的关键。
【参考文献】
［1］柳晓春，郭晓玲，谢庆煌.新式非脱子宫经阴道切除术［J］.中华妇产科杂志，2000，35（3）：186-187.
［2］马秀清，王瑜，邱红梅,等.巨大子宫肌瘤阴式全子宫切除术37例分析［J］.中华实用妇科与产科杂志，2003，19（12）：755-757.
［3］KORACSR.Guidelinestodeterminetherouteofhysterectomy［J］.ObstetGynecol,1995,5(2):294.
