皮肤病诊治
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【关键词】皮肤病；辨证论治；慢性荨麻疹；白塞病
所谓难治性皮肤病，是指那些发病原因不明确、发病机制不清楚、病程长、反复性大、疗效又不甚理想的一类皮肤病，如银屑病、白癜风、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等。西医迄今尚没有针对性的治疗方案，习惯上用王牌药——皮质类固醇，及其它免疫抑制剂。因长时间应用所发生的过多、过重的毒副反应，病人往往坚持不了，被迫中途停药。中医药治疗这些病却独显特色，并渐而成为中医治疗的优势病种。这其中的奥秘，就在于在中医理论指导下，临床操守的技巧和灵活。
1大胆面对仔细探究病源
中医能治病，也能治急性病，擅长治慢性病，更能治疗现代医学感到很棘手的难治性疾病。面对形形色色的患者，要坚定信念和信心，摒除缩手缩脚的畏难情绪，在辨明疾病性质的前提下，做到心中有数。具体认知中的病情，不管其如何复杂，治疗难度如何大，甚或正处危急之中，明知预后不佳，将会吃力不讨好，也要做到来者不拒。否则将他们推诿于门外，为医德医风所不允许。医疗实践活动作为知识积累的源泉，必须争取众多患者的贴心支持。面对患者，既要治疗他眼前的病，还要关注他们的心理，让他们相信医生，增加治疗疾病的信心和毅力。退一步，即使疾病康复不了，对于改善或提高他们的生活质量，延长其存活时间，医生尽了力，也仍算是作为。
患者来医院就诊，等于把自己的健康与信任托付给了医生，我们有责任、有义务勇敢地面对他们，坚守人生定位，大胆接诊，勤于耕耘，巧于心思，精选方案，把诊疗工作做到细、做到位。医疗信誉讲实在，要让每一个前来就诊的患者拥有希望。
凡疾病的发生总有其原因。临床病证千差万别，病理变化异常复杂，详究其由来，细察其变化，却脱离不了中医掌控范围内的外感“六淫”疫疠之气，内伤“七情”郁闷之苦，以及皮肉筋脉损伤动骨之灾，致使人体气血凝滞，经络阻隔，脏腑功能失调而发病。皮肤病多数是作为人体最大组织器官的一个独立疾病存在，有时也可作为人体内脏疾病在体表的一种信息提示，“内病外应”。不同的病因侵入人体会有不同的变化，根据临床所获取的资料，从其发病、病史、症状、体征方面进行审察、分析，就可以按病因学原理，推断其病变形成和发展的相关内容，得以治病求本，以保证治病的确切性。
2辨证论治突出中医特色
辨证是决定立法、遣方用药的前提和依据，是中医学最具特征的核心部分，包括病因、病机、病位、病势、病证等，均在辨证的范围内。病有内同而外异，也有内异而外同，必须作出认真的诊治，对患者的病情加以详尽透彻、触及本质的分析，继而落定治疗方案，决不可按图索骥地绳于经典，墨守成规，套用成方。即或是同一病的反复诊治，因其个体差异，时间的不同，也可能不是简单的重复，需细心地观察。
如慢性荨麻疹，以发作性风团伴瘙痒难忍困扰着患者。如姚某系一中年女性干部，患病3年，全身性反复性起风团，多在深夜1~2时发疹，至黎明时渐次隐没，每服“开瑞坦”1片，可保两天“平安”，继而又发。根据其症状和体征所见，考虑是邪淫于里，症见于外，证属于寒邪凝滞经脉，血行受阻，拟温通经络，散寒导滞之阳和汤和益气固表之玉屏风散，合而投之。初试5剂即获效，继服10余剂，病人丢弃了开瑞坦，追访1年，未见再发病。该例说明辨证要重视个体的特异性，不同于一般的疏风解肌、清热润燥，或养血熄风类大路药的常规治法，针对发病的时间特性，投一派温热之品而见中医治疗特色。
白塞病，是以口、外生殖器溃疡和眼部病变为特征的综合征。中医根据肝脉络阴器，肝开窍于目，脾开窍于口等理论，结合患者全身情况，辨证为肝经湿热，脾经伏邪。初拟龙胆泻肝汤合泻脾散，泻肝胆脾胃之湿热，继以益肾活血之六味地黄丸出入为汤药，坚持3～5个月，病有较大转机。此例是根据发病部位，从经络辨证，将口、眼、外生殖器联系为一体的辨治特色。
又如，某某患闭塞性脉管炎病，病史4个余月。左足第4趾萎缩，并呈干性坏死，犹如一小段石墨笔，周边乌黑色浸润块有向上蔓延之势，静止时疼痛难忍。视其舌质淡，舌苔薄白而润，脉象沉细如丝。证属阴寒之邪痹滞经脉，气血郁遏不得通利所致，但舌脉不对证。在此，舍脉从症，即行切除左足干性坏死的第4趾，外敷温通散于患侧足背部，以缓解局部痛侯为第一要；舍症从脉，随而进服阳和汤或独活寄生汤类，一体两治，以进行整体之协调，寄望于有局部的根本改变。
再如，带状疱疹后遗神经痛一病，一般以头面部、胸胁部及腰腹部发疹较多，簇集成群之透明水疱，伴着红斑，呈带状分布，待治疗疱疹7～10d消失后，遗留局部的皮神经痛，留给部分中老年人，特别是老年人，苦楚万分，疼痛严重者锤胸蹬足，头部撞墙之事也时有发生。中医中药对本后遗症的辨治，病在头面部者，给予通窍活血汤；病在胸胁部者，给予复元活血汤；病在腰腹者，给予少腹逐瘀汤。根据全身症状与体征，带状疱疹后遗神经痛，邪毒虽已从外部进行了清理，但内蓄瘀毒，结滞于经脉之间，络道痞涩不通，不通则痛。在上述基本方中随症加减，化解郁积毒，畅通血脉。按发病部位，分体治疗，体现了同病异治，异病同治特色。在诊疗疾病的整个过程中，异中求同，认识其共性，同中求异，认识其特性，显示辨证论治的多点性、位点性，内外相应性的整体治疗特色。
3病证结合提高临床疗效
病，这里是指西医的病，在辨证的基础上辨病，在病的范围内辨证，才能更好地体现中医理论体系的特色，有利于提高临床疗效。泛发性脓庖型银屑病是一种不多见的严重皮肤病，死亡率极高。大多数患者急性发病，皮损可在数日或数周内泛发全身，常伴有高烧、关节肿痛、全身不适等症状。现代医学主要依靠大剂量皮质类固醇、免疫抑制剂等治疗，效果不甚理想，相应地也易产生严重的并发症或毒性反应，使病情进一步恶化，而增加救治的难度。我院经门诊及病房收治本病21例，除1例死亡外，均达临床治愈。病人常以高热为要害，按温病辨证；皮肤损害与热度相关，热退则疮减，复发热则疮进。具体操作，按正邪消长不同，病分3期论治：①高热危笃期：病人持续高热，体温多在40～42℃之间，全身泛发红斑，密集针头状或粟粒状脓庖，脓庖溃破、糜烂、渗出、结痂，呈蛎壳样改变。嗜睡或烦躁不安，口渴引饮，便秘，溲赤，舌质红绛，舌苔黄厚或起芒刺，脉象滑数。证属热入气营，热毒炽盛，邪盛正实阶段，治以清热泻火，凉血解毒，施予犀角地黄汤合黄连解毒汤，酌加青黛、紫草、狼毒之属。扶正护阴之西洋参不可缺。遇有神昏，全身抖动者，安宫牛黄丸、紫雪丹类当及时投入，以清热豁痰，熄风镇痉。②高热缓解期：高热期救治得法，病势将折于本期。此期热势下降，体温在39℃以下，红斑、脓疱停止发展，少许脱屑，精神疲惫，不欲食，口干不喜饮，舌红少苔，脉细数。当辨为热毒未尽，气阴耗伤，邪盛正虚，治以清热解毒，益气养阴为主，施予竹叶石膏汤合黄连解毒汤、玉女煎组方出入。③稳定康复期：体温渐次降为正常，皮肤红斑、脓疱多消失，大量脱屑，皮肤呈现亮丽外观，手触之有柔润细嫩感，精神差，纳少，口唇干燥，舌质红，苔光剥，脉细数无力，以护养胃脾之阴为主，施予益胃汤合增液汤、四君子汤之属，其中西洋参易党参。
本病发热的高低，决定病情的态势，这已为临床观察所证实。案例中，按热度之高低作为分期论治的依据，病证结合，取得了较好的疗效。当然疗效的取得，中医药主导下支持疗法的积极配合也是十分重要的一个环节；还与护理工作的周到服务，促使疾病走向恢复的全过程，功不可没。
4触类旁通善用特色疗法
取类的思维，可为临床辨证提供思路。取象的目的是比类，象是客观存在的，是以某些事物为特征的一种关系，用象与属于同一类别的关系进行比较；比类则是根据同类关系加以阐述，援物比类，触类旁通。这种独具特色的思维，可以拓展临床视野，获取新的知识，适用于各种创造模式，具有很重要的临床意义。
俗话云：“愚以智取，疑以誑消”，领悟辨证论治之要义，运用取类比象法，在皮肤临床实践中，摸索出一些“随意遣药，灵活组方”套路，常试为之，疗效也见有出奇的满意时。
以色治色法即以药物之外观色泽反其皮损颜色的治疗方法。如治疗白癜风病，在调和人体气血，滋益肝肾的治则下，多选用黑色、紫色或紫红色药物，以其药色反其皮损之色。治疗白癜风的紫铜消白方中就有紫铜矿、紫丹参、紫河车、紫背浮萍等带色的药物，针对白癜风之白而发挥治“白”的作用，因而收到临床治愈白癜风病达23.4%的好疗效。再如黄褐斑、黑变病、雀斑以及雀斑样痣类色素病，多为忧思抑郁、血弱不华，在补肾活血、疏肝解郁类法治疗的同时，常用玉容散类药洗面，其中白芷、白及、白蒺藜、白僵蚕等药，以白对黑而发挥其治“黑”的作用。
以形治形法即模拟皮损之外观形态选用相形药物的治疗方法。如银屑病被覆着银白色鳞屑，不论其属于血热型或是血瘀、湿热，抑或是血虚风燥型，在立法处方的基础上，加用杉树皮、松树皮、琥珀等相形皮损外观的药，以辅佐活血祛瘀的作用，可以收到相得益彰的效果。若是关节型银屑病则可另加用“节”类药物，如甘草节、桑枝节、松树节、柳枝节等，有较好的辅佐通络止痛的功效。急性荨麻疹，其红如云彩，堆垒成片之风团，形似花蕾，在清热疏风止痒方中加用鸡冠花、玫瑰花、凌霄花，以辅佐轻解行瘀的作用，这比单纯的守一方治疗，其效果快捷、确切一些。
以皮治皮法即取以皮部入药的药物治疗某些皮肤病的方法。如属脾湿风郁的玫瑰糠疹或类银屑病，在健脾、燥湿、祛风的基础上，选用多种皮类药组方，诸如茯苓皮、五加皮、冬瓜皮、地骨皮、桑白皮、石榴皮、黄瓜皮等水煎內服，其效果优于常规的氧气疗法，又免注射之苦，患者乐于接受。
寓搔意治瘙法皮肤病中最常見的自觉症狀之一是为瘙痒，有时其痒难忍，以搔之出血为快，寢食难安。一般多用手指，或辅以搔抓竹爪为搔抓工具，寓搔意治瘙即是模拟搔爪外象，选用带勾、刺、棘类药物以治瘙痒症，如佛手、皂角刺、蒺藜子、双钩等，掺合到祛风换肌、搜风止痒或养血润燥的方药中去，对于瘙痒症状的缓解能增强效应。
以毒攻毒、吊毒、移毒法即将药性猛烈之毒性药进行适当的炮制后运用，内服以治疗顽症痼疾，外用以散结、蚀疮、祛腐物，或挪疮移毒于远离现病灶处。如疔疮走黄，可在远离颜面危险三角区之肩背部，用降丹药开创一个新的伤口，以引毒外泄。他如结节性痒疹、神经性皮炎苔袒窒扌停芍赜贸胬囔罘缃舛菊蚓芬Ⅱ隍肌⑿“谆ㄉ叩扔卸疽┪铮庥冒唑⒗嵌尽⒋蠓缱拥燃逅庀椿蚺涑捎透嗤馔俊F渌缢⑴膳渲谩⒘吨剖实蓖庥谩H羰谴窀岵煌ǎ话阈阂┠严拢钣冒投谷士山馕D阎薄?/P>
红升丹、白降丹是中医外科的传统外用药，其蚀毒祛恶腐之力，尚未有替代品媲美，故有“外科家当”之说。体表一些深在性溃疡、瘘管、窦道或皮肤癌瘤等，谨慎使用，多有良效，不必因其内含砷、汞有毒成分，而一概将其摒弃不用。我们的经验是，适当运用，中病即止。
事物多具有两重性，相反可相成，同根生者可相克，有毒者可克毒等等，形成相应的客观规律，促进了社会、自然生态中以毒攻毒，以虫治虫，以噪治噪的发明创造，每可解决实际问题。在临床实践中领悟和掌握到上述5种特色疗法，可减少病人许多的痛苦。但对这种感受的科学性、合理性之所以然，做出有理有据的本质说明，有待后续研究，并寄望于与同行携手化解。
