重症急性胰腺炎合并真菌感染临床
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【摘要】目的探讨重症急性胰腺炎（SAP）合并深部真菌感染的危险因素、诊断、及预防措施。回顾性我院1998年8月～2005年4月收治的102例SAP病例。结果合并深部真菌感染的40例患者中，死亡15例(37.5%)。共培养出55株真菌菌株，均为念珠菌，真菌检出时间平均为(12.5±5.6)天。结论SAP合并深部真菌感染应引起足够重视，提倡早期预防、早期诊断及早期抗真菌药物，同时结合必要的病灶清除和早期肠内营养支持，可减少SAP合并深部真菌感染的发生及其导致的严重后果。
【关键词】重症急性胰腺炎；真菌感染；诊断；治疗
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheriskfactors，diagnosis，treatmentoffungalinfectioninsevereacutepancreatitis(SAP)，anditspreventivestrategy.MethodsRetrospectiveanalysisof98casesofSAPadmittedfromAug1998toApr2005inthefirstaffiliatedhospitalofZhengzhouUniversity.ResultsFifteencases(37.5%)diedinthegroupwasfortypatientsoffungalinfectioninSAP.Fifty-fivefunguswereculturedandallofthemwerecandida.averagetimethatfunguswereculturedwas12.5±5.6days.ConclusionWeshouldpaymoreattentiontofungalinfectioninSAP.ThetreatmentofSAPshouldbeincludediagnosis，prophylactictreatmentoffungalinfectioninearly，combinewitheliminatingfocusandenteralnutritioninearly.Itcandecreasetheincidenceandseriouscomplicationsoffungalinfection.
【Keywords】severeacutepancreatitis；fungalinfection；diagnosis；treatment
近年来，随着对重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）病因、病程认识的深入以及“个体化治疗”方案的广泛临床应用，SAP外科治疗的生存率明显提高，但总的死亡率仍高达20%左右。究其原因，主要是因为SAP合并感染、多器官功能衰竭等严重并发症，尤其合并真菌感染已成为SAP致死致残的重要原因之一，往往提示预后不良［1］。本文回顾分析我院外科近年来收治的40例合并深部真菌感染的SAP病人的临床资料，探讨其危险因素、诊断、治疗及预防措施。
1临床资料
1.1一般资料我院外科1998年8月～2005年4月共收治SAP病人152例，住院期间曾连续行真菌检查，临床资料完整者102例，其中40例合并深部真菌感染，真菌感染率为39.2%（40/102），男24例，女16例，男女之比为1.5∶1，年龄18～75岁，平均(42.6±4.5)岁。发病原因包括：胆源性22例，暴饮暴食9例，外伤5例，不明原因4例。
1.2诊断标准
1.2.1SAP的诊断所有SAP患者的诊断均符合2000年中华医学会外科分会胰腺外组SAP的临床诊断及分级标准［2］。
1.2.2SAP合并深部真菌感染的诊断SAP合并深部真菌感染的诊断包括临床表现和细菌学证据。可疑临床表现包括：(1)真菌引起的病变，如黏膜念珠菌病；(2)广谱抗生素治疗无效的高热，排除了耐药条件致病菌感染；(3)意识改变：由过度兴奋逐渐转为淡漠，且神经系统检查无定位征象，并排除水电解质紊乱和胰性脑病；(4)突发的视力障碍，视物模糊、复视，甚至失明等；(5)不明原因的胆道出血、胃出血、咯血、泌尿道出血等，排除凝血系统功能障碍，且与胰腺本身病变无关。细菌学证据包括：真菌涂片或真菌培养(血、尿、粪、痰、口腔、咽喉、胆汁、引流液、脓液、深静脉置入导管等)阳性。可疑的临床表现加上2个系统以上或1个系统2次检出同一菌株者即可诊断为深部真菌感染。
1.3治疗方法所有病人均按照“个体化治疗”方案接受综合治疗，包括重症监护、深静脉营养支持治疗、预防性抗生素应用，其中手术治疗20例，根据情况行坏死病灶清除和(或)脓肿引流术。对确诊合并深部真菌感染者及时给予抗真菌药物治疗，首选氟康唑，每次200mg，每12h1次，静脉滴注；次选两性霉素B，初始剂量从1mg开始，按1、3、5、7、10mg的顺序每日递增，在1周内达到维持量16～25mg，静脉滴注。对可疑合并真菌感染者，预防性给予氟康唑，每日200mg静脉滴注，或给予斯皮仁诺，每日200mg口服或灌肠。
2结果
102例临床资料完整的SAP患者中，死亡20例（19.6%），合并深部真菌感染的40例SAP患者中，死亡15例(37.5%)。真菌培养检出部位分别为：尿、粪、痰、唾液、咽喉、胆汁等标本培养阳性28例；引流液、脓液培养阳性7例；血培养阳性4例；深静脉置入导管培养阳性1例。40例合并深部真菌感染的SAP患者，共培养出55株真菌菌株，其中16例同时有两株真菌感染。真菌菌株均为念珠菌，依次包括：白色念珠菌（38株，69.0%）、热带念珠菌（9株，16.4%）、近光滑念珠菌（4株，7.3%）、光滑念珠菌（3株，5.5%）、克柔念珠菌（1株，1.8%）。真菌检出时间最短6天，最长35天，平均(12.5±5.6)天。
3讨论
近年来，随着重症监护技术的，静脉营养、广谱抗生素等的广泛临床应用，SAP的治疗效果较以前大为改善，多数病人均能安全度过急性反应期，避免发生全身炎症反应综合征（SIRS）。但长期应用广谱抗生素、胃肠外营养支持治疗，以及SAP患者免疫功能低下，会造成肠道黏膜功能障碍、菌群失调、深部真菌感染等严重并发症，往往是SAP患者的致死原因［3］。Isenmann等［4］报道预防性应用抗生素后，92例SAP患者中24%出现真菌感染。Gotzinger等［1］回顾性250例SAP患者中合并念珠菌感染者31例，其病死率为84%。本组资料显示102例SAP患者中合并深部真菌感染者40例，感染率为39.2%，其病死率为37.5%。可见，合并深部真菌感染是SAP后期的常见并发症及主要死亡原因。
3.1SAP合并深部真菌感染的危险因素深部真菌感染发生的原因，各家说法不一，许多种情况均被认为是SAP合并深部真菌感染的危险因素。Gotzinger等［1］认为老年、高APACHEⅢ评分、胰腺坏死大于50%更易发生真菌感染。卫文栋等［5］的中，多因素分析的结果表明APACHEⅡ评分、CT分级、菌群紊乱、腹压增高、手术次数是真菌感染发生的危险因素。何跃明等［6］的研究显示糖尿病、SAPⅡ级、多次手术、肠和(或)胆瘘是SAP发生真菌感染的危险因子。
3.2SAP合并深部真菌感染的诊断深部真菌感染的诊断是世界范围内尚未解决的难题，由于深部真菌感染起病隐匿，难以获得组织病证据，并且缺乏特异性的临床表现，因而易被临床医生忽视。另外诊断也跟不上临床的需求，临床上采用的真菌培养往往需要相当长的时间，且阳性检出率低，本组中真菌检出时间平均为(12.5±5.6)天。多数临床医生在抗真菌药物时对其毒副作用顾虑重重，在未获得真菌感染的确凿证据之前，不敢贸然或者预防性应用抗真菌药物。然而在经过长时间的等待，取得真菌培养的结果时，多数病人已经出现不可逆的严重后果。近年来，张卫中等［7］利用针对真菌18srRNA基因的通用引物聚合酶链反应（PCR）技术诊断急性坏死性胰腺炎继发真菌感染，真菌检出率大大提高，检测时间仅为7h，经初步临床应用，效果良好，但有待于更进一步的临床推广应用。
鉴于SAP合并深部真菌感染的诊断十分困难，我们认为应在综合的基础上，认真观察病人的临床表现，稍有可疑真菌感染的表现，如出现口腔黏膜念珠菌病；广谱抗生素治疗无效的高热；意识改变；突发的视力障碍、视物模糊、复视、失明；不明原因的胆道出血、胃出血、咯血、泌尿道出血等。即应立即多次反复寻找真菌感染的证据，通过咽拭子、血、尿、粪、痰、口腔、胆汁、引流液、脓液、深静脉置入导管等的真菌涂片和真菌培养检查，如果2个系统以上或1个系统2次检出同一菌株者即可确诊为深部真菌感染，应尽早开始抗真菌治疗。
3.3SAP合并深部真菌感染的治疗深部真菌感染几乎均是念珠菌感染，尤其以白色念珠菌为主，本组中白色念珠菌占69.0%，因而治疗上一旦确诊应首选氟康唑，次选两性霉素B。对可疑合并真菌感染者，预防性给予氟康唑或给予斯皮仁诺。同时应注意，一旦疑诊为深部真菌感染，应拔除或更换所有体内留置导管，根据情况立即行坏死病灶清除及脓肿切开引流，DeVera［8］等认为只有静脉点滴抗真菌药物并及时手术引流感染灶才是最恰当的治疗方法。
3.4SAP合并深部真菌感染的预防合并深部真菌感染是SAP后期的主要死因之一，即使成功救治的病人也留有双目失明、肢体运动障碍、记忆力减退等终身残疾，给、家庭、个人都造成沉重的负担。因而预防SAP并发深部真菌感染就显得尤为重要。我们认为应注意以下几方面：(1)对接受综合治疗的SAP病人定期反复行咽拭子、血、尿、粪、引流液等的真菌涂片检查和真菌培养检查有助于及时诊断和治疗。(2)对有可疑临床表现者，应考虑到真菌感染的可能，在积极寻找真菌感染的证据的同时，预防性给予氟康唑或给予斯皮仁诺，有资料表明预防性应用抗真菌药物降低了SAP后期合并真菌感染发生的几率和病死率［9，10］。(3)避免长期应用广谱抗生素，尽量根据药敏实验结果选择应用敏感抗生素，防止肠道菌群失调，减少细菌移位。对必须长期应用广谱抗生素者，可选择活性杆菌（如米雅、金双歧、肠泰口服液等）口服或灌肠，同时加用抗真菌制剂。(4)促进肠道功能恢复，保护肠黏膜屏障。秦帅等［5］认为真菌感染与肠外营养和肠功能障碍≥5天这2项因素有关，因此，在制订真菌感染预防措施时，要把防治肠功能障碍作为重点。尽早使用肠内营养，促使肠黏膜机械屏障和肠道微生态迅速恢复正常，同时缩短肠外营养时间，以有效避免肠外营养的不利。我们的体会是可在术中建立空肠营养性造瘘或借助胃镜于空肠内留置营养管，并早期应用硫酸镁、复方大承气汤和腹部理疗，促进肠蠕动，尽快开始肠内营养。(5)注意及时行坏死病灶清除及脓肿切开引流，胰腺周围感染坏死灶及脓肿形成可增加真菌感染发生的机会。及时行B超检查及定期的CT复查有助于动态监测胰腺周围感染坏死情况。(6)其他：应用免疫增强剂（如胸腺肽等）以提高机体免疫力、严格各种无菌操作、规范留置导管的护理等都是重要的预防措施。
总之，SAP合并深部真菌感染应引起足够重视，采取综合治疗措施，提倡早期预防、早期诊断及早期应用抗真菌药物，同时结合必要的病灶清除和早期肠内营养支持，可减少SAP合并深部真菌感染的发生及其导致的严重后果。
【】
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