微创外科颈廓清术临床

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【摘要】目的于动物实验中探讨微创外科在颈廓清手术中的可行性。选取12只免疫后的健康成年土狗，以3%戊巴比妥钠(30mg/kg)施行静脉麻醉，其中6只取颈侧中部30mm长的模型切口，游离颈皮肌皮瓣后，用两把常规小拉钩拉开皮瓣，置入0°内镜4mm鼻窦内镜为照明光源，在直视或电视介导下用常规外科器械实施改良根治性颈廓清术加颌下腺、甲状腺和半边甲状软骨板切除手术；另外6只取颈侧100mm长斜行切口实施改良根治性颈廓清术加颌下腺、甲状腺和半边甲状软骨板切除手术。结果(1)小切口组术中耗时(100±20)min，术中出血量为(50±30)ml，实验狗术后(2±0.5)天自由进食并自由活动，术后(7±1)天伤口愈合拆线，术后(10±2)天基本恢复术前体重。(2)大切口组术中耗时(80±20)min，术中出血量为(30±20)ml，实验狗术后(3±0.5)天自由进食并自由活动，术后(8±1)天伤口愈合拆线，术后(13±4)天基本恢复术前体重。所有实验狗术后无伤口感染、皮下积液、明显消瘦、死亡等并发症出现。结论在电视内镜介导下用常规外科器械通过一个微小切口即可实施狗颈廓清术而达到微创外科目的，此微创颈廓清技术值得进一步在临床试用。

【关键词】微创外科颈廓清术临床前评价

Preclinicalevaluationofapplicationofminimallyinvasivesurgeryinradicalneckdissection

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheapplicationofminimallyinvasivesurgery(MIS)inradicalneckdissectionusingdogasapreclinicalmodel.MethodsTwelveimmunizedhealthadultmongreldogswerechosen.Anesthesiawasmaintainedwith3%pentobarbitalsodiumbyI.V.Sixofthedogsweretakena30mmhorizontalskinincisioninthemiddleareaoflateralneck.Aftermusculuscutaneouscolli(MCC)weredivided，twosmallconventionalretractorswereinsertedtoretractthestrapmusclesanda0.4mmsinusendoscopewasinsertedaslightsource.Modifiedradicalneckdissectionplusexcisionofsubmandibularsalivary，thyroidlobeandhalf-thyroidcartilagewasperformedwithconventionalinstrumentsondirectvisualorbyvideo-assisted.othersixdogsweretakena100mmobliquelateralneckincision，andmodifiedradicalneckdissectionplusexcisionofsubmandibularsalivary，thyroidlobeandhalf-thyroidcartilagewasperformedwithconventionalinstruments.ResultsIngroupofsmallincision，theoperationtimewas(100±20)minutes.Theoperativebleedingvolumewas(50±30)ml.Thesedogsresumednormalfood/waterintakenandactivity(2±0.5)daysaftertheoperation.Woundhealingwascompleted(7±1)dayslater.Theweightwasrecoveredasbefore(10±2)dayslater.Ingroupofbigincision，theoperationtimewas(80±20)minutes.Theoperativebleedingvolumewas(30±20)ml.Thesedogsresumednormalfood/waterintakenandactivity(3±0.5)daysaftertheoperation.Woundhealingwascompleted(8±1)dayslater.Theweightwasrecoveredasbefore(13±4)dayslater.Nopostoperativecomplications，suchaswoundinfection，subcutaneousedema，wizenedandmortalityoccurredinalldogs.ConclusionUsingMISmethodwithvideo-assistedsinusendoscope，radicalneckdissectioncouldbeaccomplishedwithconventionalinstrumentthroughonesmallincision.OurresultssuggestapotentialclinicalapplicationofMISinradicalneckdissection.

【Keywords】minimallyinvasivesurgeryradicalneckdissectionpreclinicalevaluation

20世纪80年代电视内镜技术的使微创外科在各个外科领域得到了蓬勃发展［1］。1996年Gagner［2］成功地进行了首例内镜甲状旁腺部分切除术，1997年Hüscher［3］报道了首例内镜甲状腺叶切除术，均取得了满意的美容效果，从而使微创外术逐步在头颈外科领域中得到发展。尽管如此，除了Dulguerov［4］在5具尸体上施行了内镜颈廓清术外，仍未见到有将微创外科技术应用于临床根治性颈廓清手术的报道。所以笔者拟先行动物实验来验证该术式的可行性。

1材料与方法

1.1动物免疫后的健康成年土狗12只(海南省动物临床实验室提供)。

1.2器械(1)BDJ-E型0°内镜4mm鼻窦内镜(杭州)；(2)WOLF4210.001型光源；(3)WOLF8061.453型导光索；(4)常规头颈外科手术器械。

2狗的颈部解剖［5］

各器官组织具体位置，见图1。

2.1肌肉狗颈前部皮下为颈皮肌，此带状肌层非常容易解剖，颈前肌肉主要有胸头肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌等。

2.2动脉主要有颈总动脉(右侧位于气管表面，左侧邻近食管)及其分支甲状腺后支、咽支、甲状腺前支、喉支、肌支、气管支和颌下腺支等。

2.3静脉颈部主要静脉是颈外静脉，在颌下腺的后缘由颌内、外静脉汇合而成。在环状软骨下方，两侧颈外静脉之间有一横支相连。颈外静脉仅被颈皮肌覆盖，沿着胸头肌表面下行，深入到锁骨下方接颈内静脉成颈总静脉。颈内静脉由大脑腹侧静脉、枕静脉、咽静脉、甲状腺静脉等汇合而成并与颈总动脉伴行。

2.4淋巴结多数狗只有3个颌下淋巴结，无颈前淋巴结和颈中淋巴结，颈淋巴干常与颈内静脉伴行。

2.5神经重要神经有迷走神经和交感神经，一起与颈总动脉伴行向下。喉返神经沿气管旁分布。

图1狗的颈部解剖

3手术

将狗以3%戊巴比妥钠(30mg/kg)静脉麻醉，取侧卧位，常规颈部术区剪毛、消毒、铺巾，小切口组于颈侧中部约相当于胸头肌与胸骨舌骨肌交叉处切取长30mm横型切口，直至颈皮肌下，以两把拉钩拉开并提吊肌皮瓣，置入内镜，以常规头颈外科手术器械在直视下或电视介导下开展手术。大切口组由下颌角至锁骨处取颈侧100mm斜行切口以常规头颈外科手术器械在直视下开展手术。两种手术均沿颈皮肌下解剖，内侧至颈正中线，上方至下颌骨下缘，外侧至胸头肌外侧缘，下方至锁骨上缘，全程解剖并保护颈外静脉。于下颌骨下缘切开胸头肌和胸骨舌骨肌筋膜，连同颈总动脉血管鞘周围脂肪结缔组织向下游离直到锁骨上缘。途中解剖游离并切除颌下腺及其内下方的下颌淋巴结、半边甲状软骨板及一侧甲状腺叶等组织结构。术中解剖并保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、交感神经干和喉返神经等重要组织。清洗创腔，电凝或结扎止血，将颈皮肌与胸头肌及胸骨舌骨肌缝吊数针以减少死腔，防止术后颈部大范围积液。间断缝合皮肤层，伤口无需包扎。术中静脉补给5%葡萄糖液500ml，内加青霉素480万u和庆大霉素16万u，术后无需再用抗生素。

4结果

上述方法对12只狗行改良根治性颈廓清术并切除一侧颌下腺及其内下方的下颌淋巴结、半边甲状软骨板及一侧甲状腺叶，其中小切口组术中耗时(100±20)min，术中出血量为(50±30)ml，实验狗术后(2±0.5)天自由进食并自由活动，术后(7±1)天伤口愈合拆线，术后(10±2)天基本恢复术前体重。大切口组术中耗时(80±20)min，术中出血量为(30±20)ml，实验狗术后(3±0.5)天自由进食并自由活动，术后(8±1)天伤口愈合拆线，术后(13±4)天基本恢复术前体重。所有实验狗术后无伤口感染、皮下积液、明显消瘦、死亡等并发症出现。

5讨论

头颈外科专家正逐渐感兴趣于微创外术在头颈部手术中的，以避免术后难看的大瘢痕，但在临床运用此技术过程中仍存在下述有待解决：(1)微创外科术者术前须经过严格培训，普通头颈外科医师难以胜任并灵活运用此技术［6］；(2)术中需使用特殊而昂贵的微创手术器械，医疗费用较高；(3)术中需在皮下注入CO2气体以建立手术操作空间，容易引起高碳酸血症、呼吸性酸中毒、室上性心动过速、静脉空气栓塞和广泛皮下气肿等并发症［7］；(4)创口小难以取出较大组织如肿瘤、甲状腺叶等，术中可能需扩大手术切口，喉返神经损伤等可能性亦较高［8］；(5)手术耗时较长，增加了外科疲劳综合征的发生率［6］；(6)除上述微创甲状腺叶切除、微创甲状旁腺切除术外，未见到有将微创外科技术应用于临床根治性颈廓清手术的报道。鉴于此，在为达到“微创”这一最终目的的前题下，笔者在实验中尝试将微创外科技术做了部分改革，并取得了下述经验和成果：(1)由于狗颈部皮肤较松弛，颈侧中部30mm小切口可使大多数术野象大切口组一样直接暴露在直视下手术，且30mm切口足以取出多数切除组织如甲状腺、颌下腺和颈廓清扫标本，手术操作容易，且不易损伤须保留组织，术后并发症少；(2)小切口组术中以拉钩提吊皮瓣可建立足够的空间供手术操作，避免了现行微创外科CO2注气法引起的系列并发症。(3)小切口组术中使用器械除鼻内镜外全是常规手术器械，血管破裂出血亦以普通丝线结扎或电凝止血，手术费用类似于常规颈廓清手术；(4)普通头颈外科医师只要有丰富的鼻内镜操作经验和颈廓清术经验即可开展小切口颈廓清手术，术前无须特殊的微创手术器械操作培训；(5)小切口组术式类似于常规大切口组颈廓清手术，因而手术耗时较少，有利于受术者的安全，亦可减少施术者外科疲劳综合征发生的可能性。(6)小切口组术中耗时及出血较大切口组稍多，但术后康复小切口组较快。总之，“微创外科在狗的颈廓清术中的应用”课题的取得了颈部创口小、术中出血少、操作安全、费用低、手术耗时少、并发症少、术后恢复快、创口美观等良好效果。该研究课题成功证实了普通头颈外科医师在电视内镜介导下，用常规外科手术器械从一个小切口即可实施狗颈廓清术，而且达到微创目的，此技术值得进一步在临床颈廓清术中如鼻咽癌放疗加颈廓清术、甲状腺癌联合根治术、颌下腺癌联合根治术和喉癌联合根治术等术中试运用。

【】

1朱江帆，GagnerM.内镜颈部手术.普通外科内镜手术学.济南：山东技术出版社，2001，140-151.

2GagnerM.Endoscopicsubtotalparathyroidectomyinpatientswithprimaryhyperparathyroidism.BrJSurg，1996，83：875.

3HüscherCSG，ChiodiniS，NapolitanoC，etal.Endoscopicrightthyroidlobectomy.SurgEndosc，1997，11：877.

4DulguerovP，LeuchterI，Szalay-QuinodozI.etal.Endoscopicneckdissectioninhumancadavers.Laryngoscope，2001，111：2135-2139.

5孙敬方.动物实验方法学.北京：人民卫生出版社，2001，56-61.

6GallagherAG，RichieK，McclureN，etal.Objectivepsychomotorskillsassessmentofexperienced，junior，andnovicelaparoscopistswithvirtualreality.WorldJSurg，2001，25：1478-1483.

7GottliebA，SprungJ，ZhangXM，etal.Massivesubcutaneousemphysemaandseverehypercarbiainapatientduringendoscopictranscervicalparathyroidectomyusingcarbondioxideinsufflation.AnesthAnalg，1997，84：1154-1156.

8GaugerPG，ReeveTS，DelbridgeLW.Endoscopicallyassistedminimallyinvasiveparathyroidectomy.BrJSurg，1999，86：1563-1566.