血小板减少性紫癜临床
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摘要】目的小儿血小板减少性紫癜(ITP)的临床特点，其发生与病毒感染的关系及。对44例ITP患者的临床资料进行回顾性。结果急性占68.2%，慢性占31.8%；男女比例为1.75∶1；PAIgG升高占75%，PAIgA升高占5%；发病1～6周前有明确前驱感染者24例（54.5%）；检测到巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、人微小病毒B19感染急性病例5例（16.7%），慢性病例11例（78.6%）；在传统治疗方法外，采用更昔洛韦（丽科伟）、磷甲酸钠（可耐）清除病毒感染，急性患者全部治愈，慢性患者疗效提高。结论血小板减少性紫癜，特别是慢性病例的发生与病毒感染密切相关；采用更昔洛韦、磷甲酸钠清除病毒，可提高疗效。
【关键词】紫癜血小板减少病毒感染治疗方法
Clinicalanalysisof44casesofidiopathicthrombocytopeniapurpura
【Abstract】ObjectiveTostudytheclinicalfeaturesofchildrenidiopathicthrombocytopeniapurpura(ITP)anditsassociationwithvirusinfection.Methodsclinicaldataof44caseswithITPwasretrospectivelyanalyzed.ResultsTheincidenceofacutecaseswas68.2%，andthechroniconeswas31.8%.Theincidencebetweenmaleandfemalewas1.75∶1.TheelevatedlevelofPAIgGwasfoundin75%patients，andPAIgAwasin5%.Theoccuranceofpreliminaryinfecionwasfoundin24cases(54.4%)，1～6weeksbeforeITPwasdiagnosed.5oftheacutepatients(16.7%)hadinfectionsofcytomegalovirus，EBvirusorhumanparvovirusB19，andthedataofchronicpatientswas11cases(78.6%).Besidestheordinarytreatment，ganciclovirandfoscarnetsodiumwereusedtocleartheviruses.Theacutepatientswereallcured，andthecurerateofchronicgroupwaselevated.ConclusionITPespeciallychroniccaseswasassociatedwiththeinfectionofvirus，ganciclovirandfoscarnetsodiumhaveefficacyfortreatmentofITPwithvirusinfection.
【Keywords】purpurathrombocytopeniavirusinfectiontreatment
血小板减少性紫癜（ITP）是小儿常见的出血性疾病，为了解其临床特点及与病毒感染的关系、提高治愈率，笔者对44例患者的临床资料进行总结分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本资料为我科2000年1月～2003年12月间住院病例，共44例，男28例，女16例，男女比例为1.75∶1，年龄50天～12岁，平均4.78岁。急性30例（68.2%），慢性14例（31.8%）。所有病例均符合1994年全国第五届血栓与止血会议制订的ITP诊断标准［1］。入院时急性病例病程1天～6个月，慢性病例病程7～48个月。慢性者继往均已接受过静脉滴注丙种球蛋白（IVIG）及肾上腺皮质激素治疗。
1.2实验室检查全部病例进行外周血象、骨髓细胞学检查；40例检测外周血抗血小板抗体（PAIgA、PAIgM、PAIgG）；对19例检测外周血巨细胞病毒（CMV）抗原（CMV-Ag、CMV-PP65）、人微小病毒B19抗原、EB病毒（EBV）抗体（VCA-IgM、VCA-IgG、VCA-IgA、EA-IgG、EBCA-IgG）。
1.3治疗血小板（PLT）<30×109/L给予大剂量丙种球蛋白（HDIVIG）1g/(kg·d)×2天25例；或先以甲基强的松龙（MP）30mg/(kg·d)ivdrip×3天，后改为强的松常规剂量治疗10例。确诊CMV和(或)EBV感染者14例给予更昔洛韦（丽科伟）治疗CMV感染：诱导治疗10mg/(kg·d)，7天后改为维持剂量5mg/(kg·d)×21天，其中2例CMV感染者丽科伟治疗2个月无效给予磷甲酸钠（可耐）治疗，起始100～200mg/(kg·d)，分2～3次给予，2～3周后改为100mg/(kg·d)维持。
2结果
2.1一般表现本组病例均表现为自发性皮肤、黏膜出血，其中皮下血肿1例，血尿1例，无颅内出血者。发病1～6周前有明确前驱感染者24例（54.5%）。入院时PLT为(4～69)×109/L，PLT＜30×109/L的急性病例26例，慢性病例9例。PAIgG升高30例（75%），PAIgA升高2例（5%）。
2.2病毒感染检查结果急性病例CMV等感染共5例（16.7%），慢性病例CMV等感染共11例（78.6%），见表1。其中CMV、EBV合并感染2例。CMV、B19合并感染1例，EBV、B19合并感染1例，CMV、EBV、B19合并感染1例。均为慢性患者。
表1病毒感染检查结果（例）
2.3疗效
2.3.1急性病例16例仅予HDIVIG1个疗程；3例予HDIVIG+MP治疗；2例予HDIVIG+强的松治疗；分别予MP及强的松治疗各2例、7例，存在CMV和(或)EBV感染者予丽科伟治疗。全部病例PLT均在治疗后2～7天内上升至>100×109/L，除1例外，无复发者。仅1例CMV感染第一次住院予HDIVIG治疗，3个月后血小板降至35×109/L，予丽科伟治疗1周CMV-Ag反而上升，改用可耐治疗51天，CMV-Ag阴转，PLT维持在(121～240)×109/L。出院后随诊，PLT一直>100×109/L。用药期间多次检查血常规、肝功能无异常。
2.3.2慢性病例14例患者中未检出CMV等感染者4例，予HDIVIG和(或)肾上腺皮质激素，血小板均在治疗后2～7天内上升至>100×109/L，2例小剂量强的松维持治疗，PLT在(40～152)×109/L间波动；2例每3～4周需给予IVIG1次，PLT在(45～265)×109/L间波动。CMV感染者1例病史达4年，使用丽科伟治疗38天后CMV转阴，随诊PLT一直>100×109/L；1例使用丽科伟治疗2个月余，PLT、CMV-PP65反复，改用可耐，PLT保持正常，未复查CMV抗原，用药期间多次检查血常规、肝肾功能无异常。EBV感染患儿3例采用丽科伟治疗后，2例随访4～5个月PLT在(89～121)×109/L间波动，1例每3周仍需给予IVIG1次。检出CMV等感染者未使用丽科伟、可耐者，随诊情况与未检出CMV等感染者相似。
3讨论
血小板减少性紫癜是小儿最常见的出血性疾病，以皮肤、黏膜自发性出血、血小板减少、出血时间延长、血管收缩不良和毛细血管脆性增加等为主要临床表现。出血严重时可危及小儿生命。发病多与病毒感染有关。多数国内外认为患儿机体存在多重免疫学改变［2］。本文回顾了2001年1月～2003年12月3年间我科诊治的44例病例，对其与CMV等病毒感染的关系、治疗进行，资料显示，急性病例占全部病例的68.2%。有学者认为儿童急性病例大多是自限性的。美国血液学会提出如患儿PLT>30×109/L，无临床症状或仅有轻度紫癜可不必治疗；PLT<20×109/L，有明显黏膜出血或PLT<10×109/L伴轻度紫癜者才给予激素或IVIG［3］。笔者对PLT<30×109/L的部分患儿，使用单一疗程HDIVIG，血小板恢复快，无明显不良反应。但尚缺乏对其病程的观察资料，今后应加强这方面的工作，以减少临床不必要的治疗，减轻患者的负担。
Crapnell等［4］在体外用CMV感染造血干/祖细胞，抑制了巨核祖细胞体外集落的形成，而导致血小板减少。笔者在急性病例中检出CMV等病毒感染5例（16.7%）；在慢性病例中检出CMV等病毒感染11例（78.6%），也表明病毒感染与血小板减少性紫癜，特别是慢性病例密切相关。
因此，笔者在传统治疗方法的基础上，采取了一些针对性的方法，取得了比较满意的结果。
更昔洛韦是合成的核苷类抗病毒药物，在体内可抑制疱疹病毒的复制，包括单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、EBV、CMV等，尤其对缺乏胸苷激酶的耐药毒株及巨细胞病毒的作用更为显著。笔者在EBV、CMV感染的患者，特别是慢性患者中使用，取得一定疗效，随诊未发现明显毒副作用。
磷甲酸钠为无机焦磷酸盐的有机同系物，在体外有抑制疱疹病毒DNA聚合酶的作用，国外文献报道可引起多系统的不良反应［5］，本文资料中的2例规则使用丽科伟无效，改用可耐后血小板均达到正常，1例51天CMV阴转。用药期间未出现毒副作用。
本文表明，血小板减少性紫癜与CMV等病毒感染密切相关，通过抗病毒治疗可以提高疗效。
【文献】
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