冰毯亚低温治疗急性脑卒

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【关键词】急性脑卒

【摘要】目的探讨冰毯亚低温治疗急性脑卒中的临床疗效及对生命体征的影响。方法随机将发病12h内入院的78例急性脑卒中患者分为亚低温治疗组和常规药物治疗组。亚低温治疗组在药物治疗的基础上予冰毯亚低温治疗72h，使体温在32℃～35℃，药物治疗组仅给予常规药物治疗，治疗过程中观察生命体征变化，治疗前和治疗后1个月分别进行神经功能缺损评分判断疗效。结果两组体温及心率均有差异(P＜0.05)，冰毯亚低温治疗组的神经功能恢复明显优于常规治疗组。结论合理使用冰毯亚低温疗法，能降低脑组织耗氧量，保护血脑屏障，抑制内源性有害因子的生成和释放，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能的修复。

【关键词】亚低温；脑卒中；脑保护

体温升高会引起一系列生理、病理变化，加重病情，影响预后。文献资料证明，亚低温治疗急性脑卒中有显著的脑保护作用，温度每下降1℃，耗氧量与血流量均降低679%［1］，同时可避免深度低温的副作用。为进一步提高疗效及护理经验，我科于2002年11月对急性脑卒中患者在常规药物治疗的基础上加用亚低温治疗。经临床观察，疗效显著，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2002年11月～2004年1月收治的急性脑卒中患者72例，均经过CT或MRI检查证实为大面积脑梗死或脑出血(脑干梗死或出血除外)，年龄38～81岁，平均(55.6±8.61)岁，男40例，女32例，主要临床表现为不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍，严重者可有不同程度的意识障碍。

1.2方法

1.2.1分组将发病在12h内入院的72例急性脑卒中患者随机分为亚低温治疗组36例，常规药物治疗组36例。亚低温治疗组：男20例，女16例，年龄36～80岁；常规药物治疗组：男22例，女14例，年龄38～81岁。两组病例年龄、性别、疾病的轻重程度、发病及开始治疗时间、并发症以及既往史评分经统计学处理均无显著性差异，具有可比性。

1.2.2治疗方法亚低温治疗组入院后立即使用珠海市和佳医疗设备有限公司生产的HGT-200亚低温治疗仪，设定温度(34±1)℃进行亚低温治疗，持续时间72h(患者意识清醒后停止治疗)，通过体表散热使中心体温和脑温降至所需温度，通常在32℃～35℃之间，同时进行常规治疗；常规药物治疗组使用常规药物治疗。两组其他辅助治疗基本相同。

1.2.3观察指标两组入院后均检测体温、呼吸、心率1次/h，每2h测血压1次，共10天，以观察亚低温对生命体征的影响，同时于入院时及治疗1个月时行神经功能缺损评分，并对两组间死亡率进行对比。

2结果

2.1死亡率亚低温治疗组存活27例(75%)，死亡9例(25%)；常规药物治疗组存活18例(50%)，死亡18例(50%)。两组死亡率差异有显著性(P＜0.05)。

2.2生命体征亚低温治疗组治疗1周内体温维持在34℃～36℃，心率由入院时的88～110次/min降至60～80次/min；常规药物治疗组于治疗第2天开始体温明显升高，一般38℃左右，其心率由85～100次/min增至96～125次/min，两组体温及心率差异差异均有显著性(P＜0.05)。

2.3神经功能缺损评分亚低温治疗组入院时神经功能缺损程度平均评分38±3.9，常规药物治疗组38±4.2，两组比较差异无显著性(P＞0.05)。治疗1个月后，常规药物治疗组存活18例，平均评分为23±4.2；亚低温治疗组存活27例，为17±3.6，亚低温治疗组神经功能缺损程度有下降趋势。

3护理

3.1病室环境病室应保持清洁卫生，室内地面每日用“84”消毒液拖2次，室内温度不宜过高，保持在18℃～22℃，湿度(60±10)%，良好通风，减少室内人员流动，陪伴人数以1～2人为宜，避免噪音及强光刺激。

3.2饮食护理急性脑卒中急性期昏迷者暂禁食，病情稳定后方可予鼻饲流质饮食。饮食以糖果及蛋白质为主，不给予高脂肪及油腻食物以免腹泻。饮食温度在30℃～32℃或不超过当时体温为宜。

3.3呼吸系统的护理急性脑卒中亚低温状态下，患者的自身抵抗力降低，易并发呼吸系统感染，以肺部感染最为常见，特别是气管切开后更易发生肺部感染。因此必须加强呼吸道的管理，严格气管内吸痰的无菌操作，做好呼吸道的湿化和雾化，可滴入稀释的糜蛋白酶+生理盐水+庆大霉素，并定时翻身叩背，以利于黏稠痰液排出，防止痰痂形成和呼吸道干燥出血，保持呼吸道通畅。

3.4皮肤护理降温毯置于患者躯干和臀部，皮肤温度较低，血管收缩，血液循环减慢，易发生冻伤和褥疮。因此降温毯应平铺于床单下，勿皱折，防止降温毯雾水渗湿，并及时更换，保持床单清洁干燥，且按时翻身按摩，每小时翻身1次，翻身时检查皮肤有无发红、硬结，预防褥疮及冻伤的发生。亚低温治疗组无一例患者发生褥疮及冻伤。

3.5预防并发症(1)应用亚低温治疗可使呼吸减慢、潮气量下降甚至呼吸抑制，合用冬眠合剂时呼吸中枢受抑制，可能出现呼吸麻痹、呼吸骤停，因此必须密切观察患者的呼吸频率及模式、血氧饱和度、动脉血气指标，一旦患者呼吸异常、血氧饱和度下降，应积极查找原因，必要时应用呼吸机辅助呼吸。(2)亚低温治疗可引起血压下降和心率减慢，因此在行亚低温治疗过程中要严密观察患者的心率、心律、血压等。一般行心电监护，通常心率维持在60次/min以上，血压90/60mmHg以上。对于老年患者或合并心脏病、高血压病应更加重视，及时发现问题，及时解决。

3.6体温调节护理肛温和鼻腔温度保持在32℃～35℃比较安全，过高则达不到降温的目的。因此在护理患者时要严密观察降温机的工作，严禁忽高忽低，并防止治疗过程中患者发生寒战。寒战时耗氧量可增加100%～300%，并产生热量，对降温不利。复温时多主张自然复温。

4讨论

近十余年研究发现亚低温(32℃～34℃)的脑保护作用明显，且副作用小，其治疗机制是［2］：(1)降低脑组织代谢量，减少耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢，减轻乳酸堆积。(2)减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构的损伤修复。(3)抑制内源性有害因子的生成、释放和摄取。(4)抑制白三烯生成，减轻脑水肿，降低颅内压。(5)减少神经细胞钙离子内流，阻断钙超载对神经的毒性作用。(6)具有抗感染、抑制代谢、减轻心脏负荷、预防呼吸性碱中毒的作用。(7)使内皮细胞活性降低，显著减轻血脑屏障破坏程度。由此可见亚低温对治疗急性脑卒中具有广阔的应用前景。

脑卒中后，丘脑下部体温调节中枢受损，产热保温系统失调会出现体温过低，此时体温调节中枢已不能维持有效体温，可导致多系统功能障碍，如血压下降、加重脑的缺血性栓塞、呼吸减慢、排出减少或下降，故可发生呼吸性酸中毒、心律失常、心肺并发症等［3］。所以值得注意的是在患者严重低温(＜35℃)时禁用冰毯，否则会加速机体呼吸、循环、代谢减慢甚至终止而导致死亡。

尽管亚低温脑保护作用显著，但远期效果并不令人满意。最近研究表明长程低温(一般指亚低温持续时间＞24h)能获得良好的远期疗效，因此本研究采用持续72h。研究表明，缺血4h以内开始亚低温效果较理想，提示脑缺血4h内开始亚低温可能是较理想的治疗时间窗，脑缺血8h开始亚低温仍有脑保护作用。Coimra采用低温33℃，持续5h研究亚低温治疗时间窗，结果显示缺血2h和6h后开始低温能减少神经细胞损伤50%。本文采用发病12h内作为治疗时间窗，主要是由于许多患者从发病到接受治疗时间往往＞8h，所以有必要适当延长治疗时间窗。尽管在亚低温治疗组中没有根据不同时间分组，但可看出，＞8h后进行亚低温治疗对患者仍有一定益处。

【参考文献】

1王忠成.实用颅脑损伤.北京：人民军医出版社，1995，243，334-335，437-477.

2邱绪襄，廖文满.颅脑外伤.成都：四川科学技术出版社，1995，28-289.

3徐如祥，王伟民.现代颅脑损伤救治策略.长春：吉林科学技术出版社，1998，99-103