四肢长骨骨折致血管损伤护理

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四肢长骨骨折致相邻主要血管损伤在平时或战时均较为多见，如不及时正确处理，可能引起肢体严重供血不足，影响其功能，重者导致截肢甚至危及生命。我科于2001年6月～2006年6月共收治此类损伤患者33例，由于加强了围术期的护理，重视患者的早期急救和术后严密病情观察，保证了手术的效果。现将有关围术期护理报告如下。

1临床资料

1.1病例资料本组33例，男29例，女4例，年龄16～47岁，平均33.8岁，开放性损伤16例，闭合性损伤17例。致伤原因：交通伤25例，坠落伤4例，绞轧伤2例，火器伤1例，刀砍伤1例。致伤部位：肱动脉损伤2例，尺桡动脉损伤3例，股动脉损伤3例，股深动脉损伤3例，腘动脉损伤14例，胫前、后动脉损伤8例。动脉损伤类型：动脉完全断裂5例，不完全断裂20例，动脉血栓形成7例，假性动脉瘤1例。本组病例均合并骨折，合并创伤失血性休克7例，伴行静脉损伤15例，神经损伤6例，其他脏器损伤5例。

1.2治疗方法血管吻合4例,血管修补20例,切开取栓子7例,结扎1例,静脉移植1例。根据骨折类型,分别用钢板、交锁髓内针、外固定器固定。

1.3结果手术成功修复32例，小腿中段截肢1例，小腿骨筋膜室综合征2例，切开减压治愈。股动脉吻合口血栓1例，切除血栓部位后静脉移植再吻合成功。无死亡病例。

2术前护理

2.1迅速止血，控制损伤部位的血管出血四肢血管因管径不同，损伤后发生出血的程度和休克的比例也不同。大血管如股动脉、国动脉损伤后出血迅速，休克发生率高。对活动性出血部位，用无菌敷料加压包扎止血，力量的大小能达到止血目的，而不影响肢体血循环为宜，压力均匀，避免对局部血管神经的继发性损伤。也可用止血带法，尽量靠近伤口，以能阻断动脉出血为宜。两种方法联合应用，则止血效果更佳。切忌用止血钳盲目钳夹血管，以免损伤邻近的血管神经，给手术修复带来困难。对骨折的肢体予简单有效的外固定，防止骨折分离移位，进一步损伤血管和神经，加重局部出血和疼痛。

2.2迅速补充血容量，积极抗休克本组患者均有不同程序的血容量不足，尽快恢复有效的循环血容量是救治成功的基础。接诊后立即建立两条以上的静脉通道，通常使用16～18号留置静脉针，其有操作简单、迅速、管径粗、补液速度快等优点。对穿刺困难者，果断行头静脉或大隐静脉切开插管，禁止在损伤肢体远端建立静脉通道，在紧急情况下，在配血的同时，10min内快速输入7.5%的氯化钠液200～400ml，多能迅速提高血浆渗透压，扩充血容量，一般均能使血压回升。随后可输入平衡液2000ml，此时如配血完成，即可输入适量全血，保证重要脏器的血液灌注，从而保存患者的生命。

2.3加强伤肢观察，警惕血管损伤的可能四肢动脉损伤的局部临床表现有硬指标和软指标两大类征象［1］。前者临床表现典型，包括肢体受伤部位趾（指）端脉搏减弱或消失；伤口活动性出血；快速增大的血肿或搏动性血肿；肢体远端有缺血征象；扪及震颤或闻及杂音。后者表现不典型，包括小而稳定的非搏动性血肿；与血管解剖有关的神经损伤；不能解释的低血压；受伤当时曾有活动性出血；接近大的血管部位的穿透性损伤。由骨折导致的血管损伤，尤其是闭合性损伤主要动脉完全断裂者较少，多为不全断裂或血栓形成，有时临床表现不典型，因此常重视骨折表现，而忽视了血管损伤的症状。我们将上述硬指标和软指标的观察作为常规观察指标，24h内连续密切观察，一旦发现问题，及时报告医生。必要时行多普勒超声检查。

2.4积极进行术前准备一般认为，四肢主要血管损伤在6～8h内得到修复比较安全，因此接诊后应在抗休克的同时快速做好术前准备。在静脉穿刺成功后立即抽取血标本进行交叉配血，以便能及时输血，同时急查血常规、生化、肾功。对休克患者行留置导尿，观察并记录尿量及尿的性质。及时做抗生素及TAT、奴夫卡因皮试。根据结果，尽快使用抗生素，能有效预防术后感染的发生。

3术后护理

3.1监测生命体征，重视全身情况的观察和处理术后早期常规监测体温、脉搏、呼吸、血压。对伤情重者进行CVP、24h出入量、尿量监测，若CVP<5cmH2O，尿量<30ml/h，则提示有效循环血容量不足，应快速补液；若CVP<15～20cmH2O，提示血容量过多或心排出量下降，应减慢输液速度，酌情予强心、利尿治疗。还要每天监测血生化、肾功能的动态变化，早期发现肾功能不全，早期处理。直到患者一般情况稳定。

3.2防止血管痉挛和血栓形成及骨筋膜室综合征等并发症术后室内应保持温暖、安静，室温维持在22℃～25℃，温度过低时可用烤灯局部照射。室内禁止吸烟，防止尼古丁引起血管痉挛。疼痛患者及时给予止痛镇静药物。术后1周内每小时观察1次患肢血循情况，注意与健侧对比。若患肢出现皮肤苍白或浅灰色，皮温下降，毛细血管充盈时间延长，动脉搏动减弱或消失，多为动脉栓塞；若出现肢体肿胀，皮肤颜色变为紫红色或暗红色，毛细血管充盈时间缩短，多为静脉栓塞。应立即报告医生，进行血管探查手术。本组1例术后发现股动脉血栓形成，及时手术获得成功。还要密切注意患肢是否出现严重肿胀、感觉运动是否出现异常，特别是牵拉痛明显时，应警惕出现骨筋膜室综合征。本组2例术后小腿出现骨筋膜室综合征，及时发现切开减压。

3.3保持肢体适当体位，正确指导功能锻炼本组患者均同时进行骨折固定和血管手术，制动和功能锻炼是一对矛盾。术后抬高伤肢，使之略高于心脏并维持在功能位，过高动脉供血不足，过低静脉回流不畅。在2周内，伤肢严格制动，绝对卧床休息，因此时手术的血管张力高，脆性大，吻合口易发生痉挛或栓塞。此期间可进行远端肢体的被动伸屈活动，有利于血液回流和防止静脉血栓形成，2周后方可进行主动功能锻炼。

3.4重视心理护理患者多为意外伤害，伤情重，病程长，易产生抑郁甚至绝望心理，多表现为情绪波动大，脾气暴燥，拒绝治疗。对此类患者应注意加强心理护理，多与患者交谈，关心安抚和鼓励患者，同时了解每位患者的心理，针对具体情况进行心理疏导。可请恢复期患者进行现身说法或让患者观看救治成功的图片，使患者情绪稳定，积极配合治疗。

【参考文献】

1时德.努力提高急性血管损伤的诊治水平.中华创伤杂志，2001，10（17）：581-582.