大黄对胃癌手术患者调理作用
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【关键词】胃肿瘤
［摘要］目的：观察胃癌患者围手术期使用中药大黄对急性炎性反应的调理作用。方法：采用前瞻性、随机、单盲、对照研究，将31例胃癌手术患者随机分为对照组（肠内营养组）14例和研究组（大黄加肠内营养组）17例。研究组术前、术后第1、2天经鼻饲管给予中药大黄，两组患者手术后36h开始给予等热量、等氮肠内营养支持6d。术前1天，术后第1、3、7天分别检测血清C反应蛋白（Creactiveprotein,CRP）、白细胞介素6（interleukin6,IL6）、肿瘤坏死因子α（tumornecrosisfactorα,TNFα）等急性炎性反应指标及血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养指标。结果：两组患者术后均有急性炎性反应的发生及营养指标的下降，但研究组术后第3、7天的CRP、IL6、TNFα水平较对照组有显著下降，术后排气、排便时间和肠鸣音的恢复显著提前。术后的营养指标两组患者间无明显差异。结论：胃癌患者围手术期应用大黄可以缓解急性炎性反应，促进术后胃肠道功能恢复，有利于实施术后肠内营养支持。
［关键词］胃肿瘤;大黄;细胞因子;肠道营养
Effectsofperioperativeadministrationofrhubarbonacuteinflammatoryresponseinpatientswithgastriccancer
ABSTRACTObjective:Toobservetheeffectofperioperativeadministrationofrhubarbontheacuteinflammatoryresponseinpatientswithgastriccancer.Methods:Inthisprospective,singleblinded,controlledclinicaltrial,thirtyonepatientswithgastriccanceroperativelytreatedwererandomlydividedintotwogroups,with14patientsincontrolgroupand17instudygroup.Patientsinbothgroupsweregivenanisocaloricandisonitrogenousenteraldiet.Theenteraldietwasstarted36hoursafteroperation,andcontinuedfor6days.Patientsinthestudygroupwerefedwithrhubarbbeforeoperation,andat1dayand2daysafteroperation.IndexesofacuteinflammatoryresponsesuchasserumCreactiveprotein(CRP),interleukin6(IL6)andtumornecrosisfactorα(TNFα),andindexesofnutritionalstatussuchasserumalbumin(ALB),prealbumin(PA)andtransferrin(TRF)weremeasuredbeforeoperation,andat1day,3and7daysafteroperation.Results:Patientsinbothgroupshadacuteinflammatoryresponse,andtheindexesofnutritionalstatusdecreasedafteroperation.IL6,CRPandTNFαtestedat3and7daysafteroperationwerelowerinthestudygroupascomparedwiththoseinthecontrolgroup,andtherecoverytimeofgastrointestinalmotilitysuchasborborygmus,gaseliminationanddefecationwasshorterinthestudygroupascomparedwiththatinthecontrolgroup.Theindexesofnutritionalstatusshowednosignificantdifferencesbetweentwogroupsafteroperation.Conclusion:Rhubarbcanpositivelymodulatetheacuteinflammatoryresponse,promotetherecoveryofpostoperativegastrointestinalmotility,andbenefitenteralnutritionsupportinpatientswhohaveundergonemajoroperationsforgastriccancer.
KEYWORDSstomachneoplasms;Rheumpalmatum;cytokines;enteralnutrition
胃癌患者常伴有营养不良，手术治疗后，胃肠道功能处于一种抑制状态，手术创伤诱导的急性炎性反应更加重了其营养不良。术后如何改善患者的营养状况，纠正肿瘤和手术创伤所致的急性炎性反应，实施合理的营养支持成为近年来研究的热点之一。针对胃癌患者围手术期机体代谢的特点，本科在术后常规肠内营养治疗的同时，采用具有清热、解毒、抗炎、抗肿瘤等作用的中药大黄有效地减轻了术后炎性反应，促进了胃肠道功能的恢复，有利于实施术后早期肠内营养支持，兹报告如下。
1资料和方法
1.1病例入选标准选择我院普外科2002年2月～2004年1月间行胃癌手术的患者作为研究对象。所有患者无重要脏器功能不全，年龄32～77岁，排除有远处转移行姑息性切除和无法切除者。所有入选病例均伴有营养不良。营养不良的标准：体质量比发病前6个月下降10%或体质指数（bodymassindex,BMI）<20。
1.2病例分组按患者入组先后顺序编号，根据随机数字表法分组。31名患者随机分为2组：研究组（大黄和肠内营养组）17例和对照组（肠内营养组）14例。两组患者在性别、年龄、胃癌分期、手术方式、手术时间、麻醉方式、麻醉时间、输血量、使用人体白蛋白量、使用抗生素量等方面均无统计学差异。
1.3给药方法和肠内营养支持方法研究组和对照组患者术后肠内营养支持均通过在术中放置于胃空肠吻合口以下的鼻肠管或经空肠造瘘管滴入纽迪希亚公司生产的能全力，术后36h开始使用，即术后第2天100ml（滴速50ml/h），术后第3、4、5天250ml（滴速80～100ml/h），第6天开始500～1000ml（滴速100～150ml/h），持续6d，用输液泵均匀输入。研究组在术前1天经鼻饲管滴注大黄10g（由本院中药房自上海康桥饮片有限公司购入）1次。大黄的给药方法：将10g大黄粉碎成粗粉，用100℃沸水100ml浸泡15min，凉至37～38℃，以20ml/min速度滴入，闭管1h后再恢复胃肠减压。术后18h和36h分2次各5g大黄用以上相同方法制成药汁经鼻饲管滴注。对照组病人相应时间使用同样的方法给予100ml等量的生理盐水经鼻饲管滴注。
1.4测定指标
1.4.1炎性反应指标所有研究对象分别于手术前1天、手术后第1、3、7天检测血清C反应蛋白（Creactiveprotein,CRP）、白细胞介素6（interleukin6,IL6）、肿瘤坏死因子α（tumornecrosisfactorα,TNFα）浓度。CRP的测定采用美国BeckmanCoulter公司的BeckmanCoulterImmage全自动免疫分析仪及相关试剂，IL6和TNFα的测定分别采用晶美生物工程有限公司提供的细胞因子ELISA试剂盒和BioLISA试剂盒。
1.4.2营养指标所有研究对象分别于手术前1天、手术后第1、3、7天检测血清白蛋白（albumin,ALB）、前白蛋白（prealbumin,PA）、转铁蛋白（transferrin,TRF）等指标，ALB采用日本Hitachi7170全自动生化分析仪测定，PA、TRF的测定采用美国BeckmanCoulter公司的BeckmanCoulterImmage全自动免疫分析仪及相关试剂。
1.4.3胃肠功能恢复指标观察术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、肛门排便时间，并对肠内营养实施情况和出现的并发症进行观察和处理。
1.5统计学方法所有数据用x±s表示，使用SPSS8.0软件进行t检验。
2结果
2.1急性炎症指标测定结果两组患者CRP、IL6、TNFα等急性炎性反应指标均在术后第1天较术前有显著升高（P<0.05），而后有不同程度的回落，且研究组的CRP、IL6、TNFα指标在手术后第3、7天明显低于对照组。见表1。
2.2营养指标测定结果两组患者术后ALB、PA、TRF等营养指标均较术前有显著下降（P<0.05），而后均有不同程度的回升，同时间段两组无明显差异。见表2。
2.3胃肠功能恢复情况两组患者围手术期均无死亡或其他术后严重并发症出现。两组共有11例（研究组4例、对照组7例）出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道反应，对症处理后均能继续肠内营养支持，至研究结束时两组患者均完成肠内营养支持。两组患者术后肠功能恢复情况显示，研究组患者术后肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间均明显早于对照组。见表3表1两组患者急性炎症指标变化情况表2两组患者营养指标变化情况表3两组患者胃肠功能恢复情况
3讨论
胃癌患者中营养不良的发生率高达70%～80%，癌症患者发生营养不良的一个重要因素是营养底物代谢异常。肿瘤细胞由于缺乏脂肪代谢的关键酶，因而对脂肪利用障碍，肿瘤细胞主要利用葡萄糖作为能量来源。由于乳酸和戊糖氨基酸大量糖异生时需要消耗大量的热量，致使病人基础代谢增加，蛋白分解加速，这是导致恶病质的原因之一［1，2］。手术创伤可激发IL6、TNFα等细胞因子的释放，从而诱导急性炎性反应的发生，并进一步抑制肿瘤患者的免疫功能，导致感染、营养不良和器官功能不全等并发症发生率的上升。因此，在胃癌患者手术后早期给予肠内营养可以有效地维护肠屏障和提高免疫功能［3］，纠正营养不良，增强机体的抗感染能力。但有研究发现，常规的营养支持并不能有效地减轻创伤等应激后机体的分解代谢和过量的炎症反应［4］。同时手术创伤后胃肠道功能的恢复情况直接影响肠内营养的实施及疗效，这就有必要对常规的营养支持进行适当的改进。
血清细胞因子浓度能直接反映围手术期急性炎性反应的程度。本研究结果显示：IL6、TNFα、CRP在胃癌手术创伤后较术前明显升高，而手术后第3天和第7天时研究组患者血IL6、TNFα、CRP浓度均低于对照组。IL6、TNFα等重要炎症介质水平的下降可减轻应激反应程度，减少CRP的合成，有利于术后机体朝着减少分解代谢和增加合成代谢的方向发展。祖国医学认为，胃肠道肿瘤系痰邪血瘀内结致病，属实证。而邪气日久，正气必伤，脾失运化，使机体气血两虚。手术创伤刺激脏腑，气机逆乱，升降失常，不能藏谷纳新。离经之血留于腹内，瘀血停蓄，瘀久生热。胃癌患者手术后中医辨证多属虚实夹杂之证，当以扶正祛邪为治则。研究组所应用的传统中药大黄，性寒味苦，取其通下和清热解毒之意。它能改善胃肠黏膜的血液灌注，抑制循环血内IL6、TNFα基因表达，有效阻止炎症介质的扩增及其生物学效应的发挥［5，6］。其所含的大黄酸、大黄素可抑制肠道内菌群的繁殖，使致炎因子细菌脂多糖（lipopolysaccharide,LPS）产生的量减少，降低了肠源性感染的机会［7］，从而促进胃癌患者术后肠内营养支持期间机体的合成代谢，有效地减轻了急性炎症反应。
本研究两组患者肠内营养支持为等氮、等热量。研究期间两组患者白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白在术后均有明显的下降，研究结束时白蛋白、转铁蛋白均回升，两组间比较无明显差异；而术后肠鸣音恢复时间、术后排气时间、术后排便时间，研究组较对照组有显著的提前。大黄虽是常用的泻下中药，但在合理的炮制方法、剂量下使用对肠内营养支持不仅不产生不利影响，反而能使胃肠平滑肌电活动明显增加，显著升高血浆胃动素水平［8］，促进术后肠蠕动的恢复，增加肠系膜血流量，有利于小肠黏膜对营养素的吸收。这充分体现了祖国医学“六腑以通为用”的思想。
综上所述，在胃癌患者围手术期进行肠内营养期间同时加用中药大黄不仅能有效地减轻创伤后的急性炎症反应和分解代谢，而且能促进术后肠功能恢复，有利于手术后肠内营养早期、安全、顺利地实施。
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