肝移植术围手术期处理
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【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染
Treatmentofhypersplenisminperioperationoflivertransplantation
【Abstract】AIM:Toobservethechangesinhypersplenismafterorthotopiclivertransplantation(OLT)andtoinvestigatetheinfluenceofsplenectomyorsplenicarteryligationbeforeorduringlivertransplantationonthetherapeuticoutcome.METHODS:Splenectomyorsplenicarteryligationwasperformedon15(groupA)oftheconsecutive115patientsundergoingOLTin5years,beforeOTCin11ofthemandduringOTCin4ofthem.SixtyeightrandomlyselectedagematchedpatientsundergoingOTCwithinthesameperiodbutwithoutsplenectomyorsplenicarteryligationwereusedascontrols(groupB).Acuterejectionrate,bloodPLTcount,incidenceoflunginfectionandPVF/HAF（portalvenousflow/hepaticarterialflow）werecalculatedandanalyzed.RESULTS:LunginfactionrateofgroupAwas85%,significantlyhigherthanthatofgroupB(54%,P<0.05);acuterejectiondidnotoccuringroupA,butin10casesofgroupB(15%),however,withoutsignificantdifferencesbetweenthem;bloodPLTpeaklevelofgroupAwas(340±158)×109/L,significantlyhigherthanthatofgroupB［(249±93)×109/L,P<0.01］;bloodPLTcountreachedthepeaklevel25daftertheoperationingroupA,and21dingroupB;nosignificantdifferencebetweenthem;PVF/PAFwas12±8ingroupA，significantlylowerthangroupB(24±16,P<0.05).CONCLUSION:Splenectomyshouldbeperformedcautiouslyforhypersplenismbasedontheoperativeindications.Spleenarteryligationorembolizationisbeneficialtotheprognosisofthepatientswithseverethrombocytopenia,arterialstealsyndromeorexcessiveportalveininfusion.
【Keywords】livertransplantation;hypersplenism;graftrejection;bloodplatelets;pulmonaryinfection
【摘要】目的：观察原位肝移植术后脾功能亢进(脾亢)的变化，探讨脾亢患者肝移植的处理方法.方法：回顾分析5年内我院115例接受肝移植手术、符合入选条件的脾脏切除或脾动脉结扎患者,将15例作为实验组(A组)，其中11例在术前、4例在术中行脾脏切除术或脾动脉结扎术；将68例年龄匹配的同期未切脾肝移植受体随机选为对照组（B组）.分析术后急性排斥反应发生率、血小板计数、肺部感染发生率以及移植肝门静脉肝动脉血流量比（PVF/HAF）的变化规律.结果：急性排斥反应发生率在A组为0，B组为15%，B组明显升高但与A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率为85%，显著高于B组的54%（P<0.05）；A组的血小板峰值为（340±158）×109/L，显著高于B组的（249±93）×109/L（P<0.01）；A组血小板计数在25d达到顶峰，相比B组在21d没有显著性差异.A组的门静脉肝动脉血流量比值显著低于B组（12±8vs24±16，P<0.05）,肝脏动脉血供较为充分.结论：脾亢患者行肝移植术应按照指征行脾切除术.脾动脉结扎或脾动脉栓塞术对于术后顽固性低血小板者、肝动脉盗血综合症者及门静脉血流量过大者有良好的应用前景.
【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染
0引言
中国肝移植注册2005年度分析报告显示，我国肝移植患者原发病的病因中有78%为HBV感染，肝硬化占到肝移植原发病比例的33%.而肝硬化患者约有64%合并脾功能亢进［1］，不少患者在术前已经行脾脏切除断流手术或术中切除病脾.我们旨在探讨脾脏切除对肝脏移植术后的影响并就肝移植术中、术后脾脏处理的指征和术式进行探讨.
1对象和方法
1.1对象收集200011/200606我院进行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，原发性肝癌33例（29%），重症肝炎23例（20%），其它11例（10%）.供体年龄控制在40岁以下,供肝热缺血时间平均6(3～8)min,冷缺血时间平均7(4～18)h.患者中位年龄46（12～65）岁.术后采用他克莫司/环孢素A+骁悉+泼尼松免疫抑制治疗方案.其中术前行脾脏切除者11例(11%),术中行脾脏切除者3例(2%)，术中行脾动脉结扎1例(1%)，巨脾3例，脾脏血管瘤1例.
1.2方法A组15例为脾脏切除患者，B组68例从同期手术的年龄相近、存活时间超过1mo且未切除脾脏的患者中随机选取，通过比较两组之间排斥反应发生率、肺部感染发生率、PLT（血小板）峰值、平均PLT达峰时间、门静脉肝动脉血流量比来分析脾切除对肝移植的影响.排斥反应以肝活检病理诊断为准，肺部感染以痰培养出阳性菌并有胸部X线片诊断为准.Advia120五分类血球仪检测PLT数量，固定检测者以GEL5多普勒超声测定血管内径结合流速计算血管内血流量.
统计学处理：并发症发生率用百分比（%）表示，以χ2检验比较两组间差异；统计数据以x±s表示，以t检验比较两组间差异.由SPSS13.0软件进行统计学分析，P<0.05认为具有显著性差异.
2结果
A组患者均不同程度存在门脉高压、脾功能亢进.其中乙肝肝硬化占60%（9/15），术前行脾脏切除门体断流术73%（11/15）,术中行脾脏切除术20%（3/15）,行脾动脉结扎术7%(1/15).PLT计数峰值、PLT达峰时间以及门静脉肝动脉血流量有一定差异(表1).
表1脾脏切除组的临床资料（略）
PVF/HAF:门静脉流量/肝动脉流量.
B组急性排斥反应发生率明显升高，但无A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率显著高于B组（P<0.05）；A组的PLT峰值显著高于B组（P<0.01）；A组PLT计数在25d达到顶峰，相比B组无显著性差异.门静脉肝动脉血流量比值表明A组的肝脏动脉血供较B组充分（P<0.05,表2）.
表2脾脏切除组（A组）与未切除脾脏组（B组）相关指标的比较（略）
aP<0.05,bP<0.01vsB.PLT：血小板；PVF/HAF:门静脉流量/肝动脉流量.
3讨论
肝移植术后早期PLT减少的发生率为65%［2］.B组中术后第3日PLT计数平均<50×109/L,术后第1周达到最低点，术后第2周随肝功恢复开始自发上升，术后第3周达到或超过正常状态处于高峰.而A组中PLT清除率低,致使PLT异常升高且持续时间长.肝移植术后PLT的减少多是自限性的，常无明显出血倾向.但如其持续存在提示骨髓巨细胞系活力较差，是预后不良的标志，需排除肝移植术后再生障碍性贫血［3］.脾切除术后PLT计数急骤增多可致血栓形成.应监测凝血，调整用药.本组15例脾亢患者无一例出现肝动脉栓塞.保脾肝移植组术后PLT增多的原因可能有：①术后脾瘀血减轻，PLT在脾脏滞留时间缩短，网状内皮细胞对其破坏减少［4］；②肝移植术后肝炎病毒滴度下降，肝炎病毒感染引起的造血障碍减轻；③Adinolfi等［5］证实慢性肝炎、肝纤维化使PLT生成素产生减少.肝移植从根本上改变肝功能,因而也能解决由肝病所致的PLT减少.切除脾脏可增强抗排斥的同时也减弱抗感染能力.Kashu等［6］认为B细胞产生的介导细胞毒作用的抗异体移植物抗体在急性排斥反应中扮演重要角色.脾脏切除等抑制B细胞的措施可作为免疫抑制剂的补充.我们的资料中脾切除组中无一例发生排斥反应，远低于对照组.但脾脏切除对减少排斥反应尚未达成统一意见.本组肺部感染率升高，脾切除可能是患者抗感染能力降低的重要原因.Samimi等［7］认为，脾切除受体的败血症相关的死亡率升高是脾切除受体1年存活率低于未切脾组的重要原因.本实验显示脾脏去除可降低PVF/HAF，提高肝动脉灌注量，并可预防肝动脉盗血综合征(arterialstealsyndrome,ASS)［8］.本组经过1例患者的实践认为效果较好.Kumar等［9］认为OLT术中脾切除的适应症有：供受体ABO血型不符；巨脾；脾动脉瘤；特发性血小板减少性紫癜；脾脏依赖性的门脉高压；原发性Warren分流；脾脏肉芽肿；术中脾脏损伤.
我们认为，脾脏的处理对肝移植患者的恢复有重要影响，脾亢患者的肝移植应将脾脏的处理列入治疗计划.拟行肝移植的患者应慎行脾切除门体断流术，以减轻腹腔黏连.术中脾切除应严格按指征进行.术后顽固性低血小板、有肝动脉盗血综合症、门静脉血流量过大者可行脾动脉结扎或脾动脉栓塞术.由于其创伤小、可减轻脾亢、保证脾脏抗感染功能并同时平衡入肝血流的优点在肝移植领域有特殊的应用前景.而目前由于病例数有限，因此脾脏对肝移植的影响还需进一步研究.
【参考文献】
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