胆道探查术中壶腹部损伤原因
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【关键词】壶腹部损伤
1临床资料
199805/200408共诊治胆道探查术致壶腹部损伤10例(含外院转入2例)，男7例，女3例；年龄43～72岁，均为胆石症行胆总管切开探查术.10例中急诊手术8例，择期手术2例.首次手术7例，再次或多次上腹部手术3例.损伤部位：十二指肠降部后壁5例，十二指肠降部前壁2例，Vater壶腹2例，胆总管末端1例.术中早期发现损伤4例，其中3例分别为探查胆总管下端时金属探条致胆总管末端或壶腹损伤，行Oddi括约肌切开成形，胆总管末端/壶腹修补，胆总管T管引流、后腹膜置管引流；另1例为十二指肠降部憩室穿孔，行憩室切除、十二指肠降部修补、胆总管T管引流、后腹膜置管引流术，并将胃管引导至十二指肠降部.经上述处理，5例术后均无并发症发生，痊愈出院.术中未及时发现损伤3例.1例于术后3d发现腹腔引流为消化液，口服美蓝液自腹腔引流管排出，因瘘口小、引流通畅，经保守治疗45d瘘口愈合.另3例分别因术后阑尾脓肿、胰腺炎及后腹膜感染坏死、腹腔出血、胆瘘、创口裂开经多次(2例为3次，1例为6次)手术.结合后腹膜CT和消化道造影，2例于第3次手术确诊，1例于第5次手术确诊，行瘘口修补、十二指肠及(或)空肠造瘘、后腹膜置多管引流术.其中1例死于严重感染并发的多脏器功能衰竭；1例经6次手术，住院101d痊愈出院.此3例中十二指肠降部后壁损伤2例，降部前壁损伤1例.
2讨论
从本研究资料看，导致壶腹部损伤的主要原因是：①胆总管末端痉挛、狭窄或结石嵌顿时，忽视胆总管下端走行方向而盲目使用暴力；②过分追求胆总管下端“脱空感”致探条通过Oddi括约肌后损伤十二指肠降部前壁；③探条致好发于十二指肠降部内侧壁乳头旁憩室穿孔；④对不具备探查指征者行胆总管探查；⑤其它原因.胆总管探查后常规经T管注入液体观察十二指肠腹膜后间隙有无水肿是早期发现损伤的重要手段.术中应用纤维胆镜或切开十二指肠降部前壁甚至行Oddi括约肌切开检查对判断损伤的确切部位及程度有重要意义.CT扫描、经T管造影或口服水溶性造影剂行十二指肠造影均有助于诊断.本组3例满足于胆道术后阑尾周围脓肿和急性坏死性胰腺炎的诊断，至第3，第5次手术时才发现十二指肠瘘.这与术者对胆道手术壶腹部医源性损伤的认识不足有关，应引以为戒.
根据损伤的部位、程度及时机选择适当的治疗方案.①术中发现的胆总管末端或Vater壶腹的损伤，可切开十二指肠前壁及Oddi括约肌，直视下用无损伤线修补瘘口，胆总管放置长臂T管，经Oddi括约肌进入十二指肠以防止狭窄，引流右腹膜后间隙，本组2例以此法修补获得成功；②十二指肠后壁损伤，可作Kocher切口游离十二指肠降部，从肠外精细横行修补瘘口，并置十二指肠腔内外减压引流，本组1例行憩室切除后再修补，效果满意；③术后诊为壶腹部损伤的患者，若瘘口较大，引流不畅，腹膜后感染严重甚至出血，则单纯的瘘口修补加引流恐难奏效，应选择十二指肠裂口与空肠RouxenY型吻合术或十二指肠憩室化手术.不论采取何种修复方式，十二指肠腔内减压和腔外引流都极为重要.有效的引流对控制感染较抗生素的应用更为重要.为避免损伤壶腹部，我们认为：①导尿管能够顺利通过Oddi括约肌进入十二指肠者，不必常规用金属探条探查；②用金属探条时动作要轻柔，必要时作Kocher切口游离十二指肠，左手插入十二指肠后辅助探条探查；③根据胆总管扩张情况选择合适的探条，过细的探条容易造成“假道”；④探条不能顺利通过胆总管开口时，尽可能台上胆道造影或纤维胆镜检查，了解胆总管开口情况；⑤遇结石嵌顿壶腹部时，切忌企图用探条深推将其顶出，而应行Oddi括约肌切开取石；⑥探条通过Oddi括约肌后，再以导尿管通过胆总管开口进入十二指肠并注水，若无液体反流及右腹膜后水肿，可确保Oddi括约肌通畅且无“假道”形成.
【参考文献】
［1］吴金术，易为民，汪新天，等.医源性总胆管远端损伤原因及诊治体会(附8例报告)［J］.中华肝胆外科杂志,2002;8:472-474.
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