贲门癌合并糖尿病手术处理

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料32例患者术前均行纤维胃镜及病检确诊为贲门腺癌，其中肿瘤侵及胃底及胃小弯者18例，侵及食管下段者8例。TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期24例，Ⅲ期6例。男24例，女8例。年龄46～78岁，平均58岁。入院前已确诊为糖尿病20例，其中1型糖尿病2例，2型糖尿病18例；长期服用降糖药10例，间断服药6例，单纯饮食控制者4例。入院前无糖尿病史者12例，均在术前检查时发现。

入院时空腹血糖在7.0～9.0mmol/L者3例，9.1～110mmol/L者16例，11.1～15.0mmol/L者10例，15.1～200mmol/L者3例。尿糖阳性(+)者6例，(++)者18例，(+++)者8例。糖尿病史最长者20年。合并高血压者14例，冠心病者8例，脑栓塞者1例。

1.2方法

1.2.1术前处理术前3日采用胰岛素餐前皮下注射，如进食困难者给予静脉补充营养，每日补充葡萄糖(150±20)g，静滴胰岛素，葡萄糖与胰岛素的比例为(4～5)∶1，根据血糖和尿糖水平调整胰岛素剂量。每日测血糖4次，使空腹血糖控制在6.6～9.0mmol/L、尿糖(±～+)，酮体(-)。术前1日静注抗生素，术中切皮后再次静注抗生素预防感染。

1.2.2术中处理术中均选择静脉吸入复合插管全麻，采用经胸途径手术23例，经腹腔途径手术6例，均采用吻合器吻合，术中常规留置十二指肠营养管。手术探查未能切除肿瘤3例。术中未出现意外，手术操作历时120～180min，术中应用5%葡萄糖补充能量，实施血糖动态检测，每1h测一次血糖，依据术中血糖及尿糖水平调整胰岛素用量，使血糖维持在7～10mmol/L，尿糖(±～+)。

1.2.3术后处理术后禁食期间2日内，输入糖量控制在200～250g之间，胰岛素和糖的比例为1∶3，若血糖＞12mmol/L，尿糖＞(++)，应皮下追加注射胰岛素4～6U，第3日常规从十二指肠营养管注入牛奶、豆浆等流质饮食，餐前皮下注射4～6U胰岛素，减少静脉补充葡萄糖量至150～200g，血糖水平控制在8～10mmol/L，尿糖(±～+)。完全经口进食后，停止输液后，逐渐恢复口服降糖药，术后给予足量抗生素应用5～7天。

1.3结果手术切除26例，切除率81.3%；术后发生并发症7例，发生率21.9%，其中切口感染3例，肺部感染2例，胸内吻合口瘘1例，术后3天合并急性肺栓塞死亡1例。

2讨论

贲门癌多见于中老年患者，手术要切除食管下段及大部分胃体，如合并糖尿病，手术风险性更大。国内学者将糖尿病围手术期危险因素归纳为：术前血糖增加≥13.3mmol/L，年龄≥65岁，病程≥5年，合并高血压和冠心病，手术时间≥90min［1］。部分糖尿病患者病情隐匿，在采集病史中之糖尿病史，也无典型“三多一少”的症状，所以术前常规查空腹血糖及尿糖，必要时做糖耐量试验，以免漏诊。确诊有糖尿病者应做好充分术前准备，给予合理的糖尿病饮食以及定时皮下注射胰岛素，血糖控制在7～9mmol/L，尿糖(±～+)，尿酮体(-)，较为安全。术前一天及术中应用抗生素对预防术后感染有较好效果。进食困难者在术前3日改用静脉营养，改用静滴胰岛素，胰岛素与糖之比为1∶3较为安全。

术中由于手术创伤引起应激状态而出现胰岛素抵抗和高胰岛素血症，从而出现糖代谢紊乱，因此术中每30min～1h测一次血糖和尿糖，根据术中血糖和尿糖水平调整静滴胰岛素的用量，使血糖浓度维持在7～10mmol/L，尿糖(±～+)。但也应避免胰岛素过量引起低血糖，在麻醉状态下低血糖不易被发现，如持续性低血糖可导致脑损伤。

由于糖尿病的伤口愈合能力差，因此术后容易产生吻合口瘘，因此在术后仍应补足热量，严密检测血糖、尿糖水平，仍以静滴胰岛素为主。如血糖＞12mmol/L，尿糖＞(++)，皮下追加4～6U胰岛素，同时注意补钾。术后第3天开始从营养管内灌注牛奶等营养液［2］，逐渐减少静脉补糖量，胰岛素经静脉或皮下给药，最好选用胰岛素泵能随时调节胰岛素速度和量。术后第9天开始经口进食，改为口服降糖药。

此外，糖尿病患者免疫功能低下，中性粒细胞吞噬能力低，伤口容易感染。因此术前1天应用抗生素，手术当日麻醉开始时(切皮前30min)静滴抗生素，可使术中创面和渗液中有足够浓度的抗生素［3］，术后再常规应用抗生素5～7天，能预防感染。我科选用三代头孢联合甲硝唑效果较好。尽管如此，本组仍有2例伤口感染，1例吻合口瘘，2例肺部感染，均痊愈。1例术后3天合并急性肺栓塞死亡。

综上所述，贲门癌合并糖尿病者应首选手术治疗，但在术前、术中、术后应严格监测血糖及尿糖水平，合理调整胰岛素用量。术前、术中、术后加强抗生素应用，能降低术后并发症的发生率。一旦出现并发症，应给予积极的综合治疗。

【参考文献】

1张大为.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，2000，860-890.

2黎介寿.我国临床营养支持的现状与展望.肠外与肠内营养，2000，7(1)：2.

3解小宏，沈健.抗生素在糖尿病患者外科围手术期的合理应用.中国抗生素杂志，2001，26(4)：311.