支气管哮喘诊断方法
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【关键词】支气管哮喘
近年来，随着我国工业化进程的加快，大气污染加重，引起人体肺功能、呼吸道反应性、免疫系统的变化，增加了支气管哮喘(以下简称哮喘)患者对抗原的敏感性，增加了哮喘的发病率并使其症状不典型。目前世界上约有1．5亿以上的哮喘患者［1］。哮喘的发病极为复杂，外界环境中的变应原、支配气管平滑肌的神经―受体之间的失衡、细胞和体液免疫调节功能异常和遗传因素等均参与其发病机制，近年来哮喘发病机制的新理论呼吸道炎症已被大家所接受［2］。这样就是其诊断和鉴别诊断除了其临床表现外，更加有赖于实验室的检查，了解呼吸道反应性、肺功能情况改变。哮喘的诊断有了一定的可靠指标。因此临床上一系列的检查是诊断和鉴别诊断哮喘最有效的方法。
哮喘是有多种细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和呼吸道上皮细胞)和细胞组分参与的呼吸道慢性炎症疾患。这种炎症导致呼吸道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间和(或)清晨发作、加剧，出现广泛多变的可逆性气流受限［3］。
有过敏体质的人接触抗原后，在B细胞介导下，浆细胞产生IgE，后者附着在肥大细胞上。当再次接触抗原时，钙离子进入肥大细胞内，细胞释放组胺、嗜酸粒细胞趋化因子(ECF)等，使平滑肌立即发生痉挛，此为速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)。更常见的是不少患者在接触抗原数小时乃至数十小时后方发作哮喘，称为迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction，LAR)，这是呼吸道变应性炎症(AAI)的结果［4］。此时，支气管壁内(以及支气管肺泡灌洗液内)有大量炎性细胞(巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等)，释放出多种炎性递质，如白三烯(LTS)、前列腺素(PGS)、血栓素(TX)及血小板活化因子(PAF)等，引起微小血管渗漏、支气管黏膜水肿、腺体分泌增加，以及渗出物阻塞呼吸道，有的甚至形成黏液栓，导致通气障碍和BHR，AAT还表现在呼吸道上皮损伤，神经末梢暴露，受炎性因子作用后，释放神经肽(NK)、P物质(SP)等，进一步加重黏膜水肿、腺体分泌和支气管平滑肌痉挛［5］。
根据以上发病机制及病理改变，本文就哮喘的辅助检查及其特异性监测方法概述如下。
1哮喘的辅助检查
1．1血常规红细胞及血红蛋白大都在正常范围内，如合并有较长期而严重的肺气肿或肺源性心脏病者，则二者均可增高。白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，如有感染时则相应增高，嗜酸粒细胞一般在0．06以上，可高至0．30。
1．2痰多呈白色泡沫状，大都含有水晶样的哮喘珠，质较坚，呈颗粒样。合并感染时痰呈黄或绿色，较浓厚而黏稠。咳嗽较剧时，支气管壁的毛细血管可破裂，有痰中带血。显微镜检查可发现枯什曼螺旋体及雷盾晶体。如痰经染色，则可发现多量的嗜酸粒细胞，对哮喘的诊断帮助较大。合并感染时，则嗜酸粒细胞数量降低，而代之以中性粒细胞增多。脱落细胞学检查可发现有大量柱状纤毛上皮细胞。一般哮喘患者的痰液中，并无致病菌发现，普通细菌以卡他细菌及草绿色链球菌为最多见。
1．3血液的化学变化哮喘患者血液中电解质都在正常范围以内，即使长期应用促皮质激素或皮质激素后，亦无明显细胞外液的电解质紊乱现象。血中的空腹血糖、非蛋白氮、钠、钾、氯、钙、磷及碱性磷酸酶等均在正常范围以内。
1．4动脉血气分析一般哮喘患者轻、中度发作时PCO2偏低，PO2多在正常范围，pH>7．45。而当PCO2在7．4～53kPa、PO2<8．0kPa、pH<7．45时，提示有重度发作。而当pH<7．45、PO2<7．3kPa、PCO2>6．7kPa时，说明病情较重。
1．5X线检查在无合并症的哮喘患者中，肺部X线片都无特殊发现。有X线变化者多见于外源性经常性发作的儿童哮喘患者，如肺野透亮度增强，支气管壁增厚，肺主动脉弓突出，两膈下降，窄长心影，中部及周围肺野心血管直径均匀性缩小，肺门阴影增深等。在中部和周围肺野可见散在小块浓密阴影，在短期内出现提示肺段短暂的黏液栓阻塞引起的继发性局限性肺不张。
1．6纤维光束支气管镜检查纤维光束支气管镜检查目的在于鉴别或检查支气管内的病变，以明确哮喘的原因。哮喘缓解期，纤支镜内可见其黏膜有炎性反应；发作期，则见黏膜水肿，分泌液黏稠，附着管壁，不易去除。伴有感染时，则呈脓液状，呼气时气管及支气管壁呈塌陷现象。通过纤支镜做支气管壁的活组织检查是研究哮喘发作患者的一种方法。纤支镜活检比硬质支气管镜容易，但所取得组织块较小。病理表现为支气管基底膜增厚和嗜酸粒细胞的浸润，可做出哮喘的诊断。
1．7血压、脉搏及心电图检查极严重的哮喘发作患者可有血压减低和奇脉。心电图显示心动过速，电轴偏右，P波高尖等。其他患者上述检查一般正常。
2哮喘的特异性检查
特异性诊断是为确定变态反应性疾病者的血清或组织中存在着哪些抗体而做的诊断性测定；哮喘的特异性检查方法有以下7种，但应结合病史及临床表现等进行综合诊断。
2.1皮肤试验皮肤试验是最常用的特异性检查，包括斑贴、划痕、挑刺和皮内注射等。临床上以挑刺和皮内试验最为常用，如挑刺试验阴性，可做皮内试验复查。
2.1.1方法在患者前臂内侧，常规消毒，然后用OT针筒，4号注射针头吸入不同种过敏原浸液分别注于前臂内侧皮内0．02ml，抗原点之间距为2．5cm。皮肤试验15～20min后，观察皮肤反应，局部风团及红晕大小，与对照点相比较。
2.1.2结果判断(1)阴性：无丘疹及红晕，或非常轻微的红晕；(2)可疑：红晕<0．5cm。(3)阳性：伴有红晕的风团05cm；伴有红晕的风团0．5～1．0cm；伴有红晕的风团>1cm但无伪足；伴有红晕的风团>1．5cm，并有伪足。
2.1.3皮肤试验应注意的事项(1)嘱患者在皮肤试验前24～48h停用抗组胺药物及皮质激素，但不必停用止喘药。(2)皮肤试验中，除观察局部即发反应外，还应注意观察患者有无胸闷、气急、面色苍白、出冷汗、皮肤瘙痒的皮疹等全身反应，一旦发现应及时处理，以免发生危险。(3)嘱患者回家后，在72h内继续观察有否迟缓反应。(4)对可疑过敏原高度敏感者，尽量不做皮内试验。
2．2放射过敏原吸附试验放射过敏原吸附试验是国外首选的体外诊断方法。该试验与支气管激发试验的符合率为80％左右，与皮肤试验的符合率在70％～80％，与白细胞组胺释放试验的相关系数为0．84。
2.2.1方法交联于固相载体的可溶性过敏原与含有对过敏特异性IgE的标本作用，加入同位素标记的抗人IgE，使它再与结合在过敏原上的IgE相作用，用γ计数器测定结合的同位素活性，待测标本中IgE抗体的浓度与测得的同位素活性成正比。
2.2.2结果判断以核素脉冲数大于正常人平均值(需减去脐血放射性计数脉冲数值)3．5倍以上判定为阳性。
2．3支气管激发试验(呼吸道变应性测定方法)目前常用的激发试验有眼结膜、鼻内及支气管黏膜激发试验。该试验是唯一直接判断哮喘较为敏感的试验，其结果与患者过敏史、临床症状和放射性过敏原吸附试验的结果之间有较好的相关性，在哮喘的病因诊断、临床疗效考核等方面有重要的作用，受到国内外重视。但需要一定的检测条件及技术，并易引起患者的严重发作，故临床应用上受到限制。
2.3.1方法用各种可疑致敏原浸液(如乙酰甲胆碱、组胺、高渗盐水)让患者雾化吸入后，观察有无哮喘的发作，并做肺功能测定，从而判断患者支气管对各种特异性致敏原的反应性。
2.3.2结果判断凡试验中出现哮喘发作，或吸致敏原浸液后，FEV1.0下降>15％～25％者为阳性。
2.3.3激发试验的注意事项(1)呼吸道感染或肺功能明显减退者不做该项检查。(2)患者在做试验前，至少停用12hβ受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，24h前停止用色甘酸钠，48h前停用抗组胺药物，96h前停用羟嗪类药物。(3)吸入致敏原浸液后至少应观察30min，有条件者应观察24h，便于发现迟缓反应和双相反应。(4)患者感到反应较重时，应及时处理，或及时吸入气管解痉剂。
2．4支气管舒张试验在哮喘发作时，有关呼气流速的全部指标均显著下降，如第1秒用力呼气量(FEV1.0)、最大呼气流速(PEF)均下降［6］。
2.4.1方法受试者先测定基础FEV1.0(或PEF)，然后用MDI吸入200～400μgβ2受体激动剂(如沙丁胺醇)，吸入后15min重复测定FEV1(或PEF)。
2.4.2结果判定FEV1．0增加15％或更多，对哮喘有诊断意义。
2.4.3注意事项(1)为保证试验结果准确可靠，在正式试验前应示范并检查患者是否能正确掌握吸入技术。(2)为了充分地了解支气管哮喘患者呼吸道阻塞是否真正不可逆，对吸入β2受体激动剂后显示支气管舒张试验阴性的患者还可进一步进行口服泼尼松试验，即每日20～30mg，连服1周，之后复测FEV1．0(或PEF)，如1周后改善率≥15％，仍可以认为支气管舒张试验阳性。(3)对于基础FEV1.0过低者，吸药后FEV1.0变化判断应附加1条，即吸药后FEV1.0增加的绝对值应>200ml，以避免假阳性。
2．5酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验(简称ELISA)，其与放射过敏原吸附试验的符合率达95％，ELISA与皮肤试验的符合率为89．5％。
2.5.1方法先将过敏原吸附在聚苯乙烯板或管壁上，当加入的待测血清含有特异性抗体时，抗体便能与相应的过敏原结合，再加入酶标记的抗IgE和相应的底物便可产生一定的颜色反应，用分光光度计测定其光密度，可推知特异性IgE的含量。
2.5.2结果判断以高于正常人光密度平均值一倍定为阳性。
2．6白细胞组胺释放试验白细胞组胺释放试验是变态反应主要测定方法之一，白细胞组胺释放试验与皮试、临床症状和特异性IgE之间均有密切关系。
2.6.1方法由肝素抗凝白细胞分离，加抗原温育，然后用正丁醇苯和盐酸反苯提取组胺，将组胺与重结晶后的邻苯二醛缩合，可在荧光分光光度计下测定。
2.6.2结果测定组胺释放率>50%为阳性。
2．7人嗜碱粒细胞脱颗粒试验该试验从细胞水平上反映了机体的过敏状态，为一敏感的体外测定方法。可作为Ⅰ型变态反应性疾病寻找特异性过敏原的有效手段。
2.7.1原理嗜碱粒细胞胞浆内的颗粒能被碱性染料染成蓝色，极易辨认和计数。当加入抗原后，即与结合在细胞上的IgE产生桥连，导致胞浆内的颗粒脱出，不再被染色，致使染色的细胞明显减少。
2.7.2结果判断染色细胞减少率>30％定为阳性。
综上所述，充分了解哮喘的发病原因及致病机制，以及病理改变，进行全面系统的体格检查及必要的实验室检查，应用各种特异性检查，哮喘的诊断以及鉴别诊断形成不难，可以避免误诊和漏诊。当前，老年哮喘及变异性哮喘等不典型病例增多，的确给诊断带来一定难度，只要大家共同努力，进行系列逻辑诊断，就能提高诊断率，为正确治疗打下坚实的基础。
【参考文献】
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