脑梗死诊治
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【关键词】脑梗死
脑梗死是人们所关心的急性缺血性脑血管疾病，其发病率及致残率都很高，是一种严重威胁人类健康的疾病。以往对该病的早期诊断及治疗缺乏有效方法，经过科研人员及临床工作者的不断努力，目前对该病的诊治有了很大进展，尤其在影像学的早期诊断及早期、超早期溶栓治疗等方面。
1诊断
对于该病的诊断，由病史、症状、体征等临床特点，提供了第一手重要的诊断依据。目前更为突出的是影像学检查手段的完善、发展，使早期、超早期诊断成为可能。
1.1CT目前，急性脑卒中患者的头颅CT平扫检查是常规影像检查，因其能迅速而敏感地发现脑出血的存在，进行第一步最重要的鉴别诊断。先进的CT设备可在卒中发生数小时内提供诊断信息，最常见的CT改变为大脑中动脉闭塞时的大脑中动脉高密度征，其他的早期缺血改变包括豆状核密度下降、岛带消失、半侧脑沟消失和半侧脑实质密度下降，后两种CT异常提示了梗死面积大、预后不良及进行溶栓治疗的危险性增加［1～3］。近年，随着螺旋CT的发展，CT血管成像及灌注成像为脑梗死的早期诊断提供了更多的帮助。
1.1.1CT血管成像（CTA）CTA为通过静注碘化造影剂后，经螺旋CT扫描进行血管重建成像，其成像质量正在接近常规血管造影。这项技术可以检测颅外颈动脉狭窄程度和斑块形态，还可以可靠地检测颅内血管狭窄、栓子和中等大小或一些更大的动脉瘤。因可较直观地看到脑的血液循环情况，故对脑梗死的早期诊断有重要意义。
1.1.2CT灌注成像CT灌注成像技术，主要通过团注碘对比剂显示毛细血管内对比剂通过时引起的脑组织密度变化状态。在急性脑缺血早期，特别是发病2～4h的超早期，常规CT平扫改变轻微或无异常改变，一旦出现低密度病灶，就被认为是缺血性梗死形成，代表形态结构的破坏。而灌注成像能早期发现灌注异常区，对估计侧支循环和患者的预后极为重要［4，5］。近年来，多层CT灌注成像的时间和空间分辨率高，可快速、准确、无创和三维地评价脑循环内血流动力学变化［4］。
1.2核磁共振（MR）磁共振成像（MRI）是目前最重要的辅助检查之一，在采用T1加权和T2加权成像上，早期在6h后就可出现异常，表现为长T1和长T2信号，T1为低信号，T2为高信号。更为早期的诊断方法为弥散加权像（DWI）和灌注成像（PWI），可以自症状出现数分钟发现异常，最多在发病后1h左右即可出现。
1.2.1DWIDWI是利用磁共振中弥散（布朗运动）效应显示被检组织中水分子的微观运动，对早期缺血改变非常敏感，在缺血性脑血管病中，其在缺血后105min即可看到高信号［4］。其反映的是细胞内水肿情况，是细胞死亡的标志［6］。在梗死早期，DWI的检测很敏感，且具有相对特异性。其表现显示出较高诊断准确性，但在很多急性神经综合征中可呈阳性，应同时观察ADC（表观弥散系数）图，以除外多发硬化等引起DWI异常的疾病［4，7］。对多发性梗死的患者，DWI明显优于T2加权像，但最近证实对小的脑干腔隙性梗死有可能漏诊。
1.2.2PWI利用这一技术可以获取脑灌注状态的相关信息，最常用的是团注对比剂追踪技术。PWI反映的是血流灌注的情况，可提供最早和最直接的血流下降的信息，在缺血区呈现高信号，发现早期缺血较DWI更为敏感［4］。从脑梗死早期直到病后48h这段时间内，DWI和PWI联合应用效果明显优于常规MRI。DWI与PWI的联合应用十分重要，因为发病后数分钟内二者即可观察到梗死的位置及范围。而PWI面积和DWI面积之差，即缺血但无细胞坏死的区域，也就是半暗带的面积，据此可判断是否适合溶栓治疗［6］。
1.2.3磁共振血管成像（MRA）其对血液流动非常敏感，是在流动的血液与静止的脑组织之间信号差异的基础上进行的，可产生颈部和颅内血管的血管造影样成像。此技术是一项血流依赖性技术，血流信号的消失并不肯定意味着血管完全闭塞，而只能说明血流速度降低到了某个临界值。其成像方法有许多序列，其中2D相差MRA只捕获真正开放的血管，因此对区分缓慢血流、无血流与正常血流是一项特别有帮助的技术。各序列应联合应用，以免误诊。
1.2.4磁共振频谱（MRS）是MR技术的新进展之一，可以评价指定脑区的代谢活动及某种代谢物的浓度。其可以早期诊断脑梗死，并对预后做出判断，脑梗死后不同时间、不同部位和大小，MRS表现有所不同。其不足之处主要在于检查时间长，使高龄及体弱者的检查受限，也可能使开始治疗的时间延迟［8］。
2治疗
对于急性脑血管疾病一般的治疗是注意监测生命体征和防止各种并发症的发生。首先应通过保持呼吸道通畅、充分供氧、防止误吸等手段预防呼吸道的并发症。有学者指出［9］，除要防止呕吐物被误吸外，急性期饮食也应非常谨慎。在意识不太好时，或有吞咽障碍时，均应严格禁食，采取肠道外途径维持营养，或用鼻饲管维持营养及给药。对脑梗死目前研究及临床所关注的是超早期溶栓治疗、抗凝、降纤治疗等方面。
2.1溶栓治疗该疗法是近年研究的热点，其目的是希望使血管尽早再通，恢复缺血区的血液供应，抢救那些缺血但尚未坏死即“半暗带”区的神经元，使患者的功能恢复，减少后遗症，提高患者的生活质量。
2.1.1适应证和禁忌证现认为溶栓治疗无绝对的年龄限制，溶栓应在发病的3h内进行，国内的尿激酶静脉溶栓可至6h。如有下列情况不宜进行溶栓治疗:3个月内有卒中和严重头颅外伤史;2周内有外科大手术和严重躯体外伤史;既往脑出血病史;颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤;21天内有胃肠道或泌尿道出血;1周内在非压迫部位有动脉穿刺或腰穿史;同时口服抗凝药物;查体血压≥185/110mmHg;血小板<100×109/L;PT>15s;APTT超过参考值范围;血糖<2.7mmol/L或>21.6mmol/L。头颅CT发现颅内出血为绝对禁忌证，在首次CT扫描即出现大面积梗死的早期征兆时，溶栓治疗应谨慎。
2.1.2药物溶栓常用的药物有尿激酶、链激酶、tPA等。其中只有tPA是唯一经过FDA批准的药物，现链激酶很少应用［10］。临床使用的tPA为重组DNA技术生产，是国外常用的溶栓药物。其血清中半衰期为4～6min，但同血块中的纤维蛋白结合后半衰期延长。成人剂量为0.9mg/kg，首先在1min以上的时间内静脉推注总量的10%，余量在1h内静脉滴注，总量≤90mg。用药过程中定时进行神经功能评价，如出现严重头痛、恶心和呕吐、急性高血压，应停止用药，并急做CT检查。另一种溶栓药物尿激酶为国内所常用，其半衰期约（14±6）min，入血后直接作用于纤溶酶原，通过溶解血栓中的纤维蛋白而发挥作用。半衰期后其溶栓和抗凝作用仍可维持6～8h。用法为先给予25万U左右的负载剂量，然后继续给予，以达溶栓目的。总剂量一般认为为75～150万U，也有主张100～200万U［9］。另有认为［11］，溶栓成功后6～8h应追加尿激酶25～50万U（先在总量中扣除），1h内滴完，以防止复发梗死。根据溶栓途径，有动脉溶栓、静脉溶栓之分。利用溶栓药物进行治疗，经研究，动脉、静脉途径均可利用。一般认为，动脉溶栓的时间窗可为静脉溶栓的2倍。如通过介入手段，则再通率相对较高。2.1.3机械溶栓机械溶栓是一种新兴的技术，是利用导管将血栓破坏装置直接送入闭塞动脉中的血栓栓子处，这些机械采用超声、激光能和产生吸力的生理盐水喷射治疗卒中。其具有能够在数分钟内破坏血栓的优点，而即便动脉内溶栓治疗也需要2h才能溶解1个血栓。有些装置已进入临床试验，另有一些即将进入临床试验。早期的临床试验已表明，此方法治疗急性脑梗死是可行的［12］。
2.2抗凝、降纤治疗抗凝药物常用的有肝素、肝素类似物和华法林等。抗凝治疗不能溶栓，没有使血管再通的作用，只能防止血栓的进展及防止栓子的再次形成，从而防止再次栓塞。目前许多专家建议，卒中或短暂性脑缺血发作后，早期足量肝素治疗适应证:（1）有心源性再栓塞的高度危险性;（2）有症状脑动脉夹层分离;（3）有症状颅内动脉粥样硬化性狭窄或溃疡形成;（4）基底动脉血栓形成，在动脉内溶栓治疗前;（5）高凝性凝血病;（6）静脉窦血栓形成，即使是在与脑出血有关时［13］。应用抗凝治疗前必须进行CT检查以排除不典型的出血，现有争议的是抗凝的时机。低分子肝素皮下注射相对于普通肝素安全。降纤治疗主要是应用蛇毒制剂，其主要成分是类凝血酶（TLE），TLE与凝血酶相似，但对凝血因子Ⅷ无作用，不会使纤维蛋白交联成不溶凝块，因此不会导致凝血，而起降纤和抗凝作用。目前所用蛇毒制剂有国产的蝮蛇抗栓酶、降纤酶等，国外的有安克洛酶、东菱克栓酶等，此外尚有口服的蚓激酶等也有降纤作用。最近国内研究显示，虽然给药后纤维蛋白原及凝血酶原活性均有明显下降，但发病2周及出院时的神经功能缺损评分及Barthel指数两组无明显差异［9］。
2.3其他治疗其中比较重要的是血压的控制。在2003年版AHA指南中，指出除非舒张压>120mmHg或收缩压>220mmHg，否则应拒绝降压治疗［14］。一般认为，与患者的年龄和高血压病史有关。年龄越大，高血压病史越长，脑梗死急性期的血压控制越应谨慎进行，以免引起低灌注而加重缺血。每24h降压幅度不宜>30/20mmHg［11］。药物可选用静脉给予拉贝洛尔等，应避免舌下含服心痛定等钙拮抗剂，因为其可被快速吸收导致血压急剧下降。抗血小板聚集治疗也为人们所关注，常用的药物有阿司匹林、潘生丁、抵克力得等。目前阿司匹林的预防性作用已得到肯定，有学者认为与潘生丁合用比较理想，对不能进行溶栓治疗的病例，应在发病24～48h内给予阿司匹林［10，14］。
3神经干细胞移植―未来的希望
利用神经干细胞移植治疗中枢神经系统疾病的研究已成为关注的焦点之一。已有明确的证据表明，不仅胚胎期未成熟的神经组织，而且成人中枢神经系统的特定部位也存在神经干细胞，这些特定部位的神经干细胞在特定的条件下具有再生能力［15］。因此，希望通过激活内源性神经干细胞或植入外源性神经干细胞对一些神经系统变性疾病、脑血管疾病和外伤引起的神经元脱失进行治疗。神经干细胞移植不是对抗神经病变的病理过程，而是通过其潜在的自我修复功能，使受损组织得以新生。现该方法已试用于帕金森病的治疗，我们期待它的成功。
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