消化系统疾病和耐多药结核病

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【关键词】结核病

结核病与消化系统疾病重叠，治疗过程中出现矛盾或二者疾病症状主次发生变化，或由于消化系统疾病造成终止抗结核治疗或暂停抗结核药物的应用，可形成复治结核病、耐药结核病(DR-TB)，甚至引起耐多药结核病(MDR-TB)的发生，而此种现象在临床上确有很多病例。如何达到实施督导下治疗和全程治疗的目的，兼顾治疗并存的消化系统疾病是我们探讨分析的问题，也是目前缩小或减少耐药结核病和耐多药结核病范围的有效途径。

1耐药结核病和耐多药结核病产生的原因

根据资料报道，DR-TB、MDR-TB在全球范围内增多，我国尤为突出，而此种现象对国家造成结核病控制(NTP)的实施已构成严重障碍。其中一部分DR-TB、MDR-TB病人对一线和二线药物已耐药，陷入“无药可用”的地步，如何控制结核病是一个值得探讨的问题。特别是临床实际工作中笔者接诊了很多难治性结核病。本文就1998～2004年76例结核病并消化系统疾病而且出现耐药性的问题做了一些分析。

MDR-TB和DR-TB的发生原因在临床上遇到的较多，资料报道亦多。常见原因有人口流动，农村和城市差距问题，医务人员诊疗经验不足造成结核病发现率低下以及化疗方案不合理，尤其在非结核病防治机构。特别是乡、村卫生(诊疗)机构和部分地区级和县级综合医疗机构对结核病患者的治疗(门诊、住院)缺乏管理和管理不当。还有一些是医源性问题，就是在住院期间发现结核病，在治疗方案选择上出现偏差，或者是因结核病潜在，不合理应用激素，以及病房隔离未落实，以及结核病人对本身的疾病认识和卫生习惯或因经济困难导致治疗不彻底甚至中断治疗。都能引起结核病的传播和复发，特别是治疗过程中尤为突出，很多报道也证实了这一点。如：路琴等［1］报道，耐药性是结核菌的重要生物学特性，关系到治疗的成败，由于治疗不当，促进不常见但自然发生耐药突变株进化到主要菌株，出现获得性耐单药结核病；若持续治疗不当，新的突变不断产生，最后导致获得性MDR-TB出现，获得性MDR-TB未得到及时有效隔离，即可传播给其他人，形成原发性MDR-TB。又如：饶正远等［2］报道，结核病防治机构与非结核病防治机构诊治的肺结核患者中正规治疗者分别占85%和13.3%，总正规化疗者占48.9%；全程督导化疗(DOT)患者分别占51.1%和0，总的全程DOT治疗者25.4%。由此可见，不规则治疗和管理不利是目前结核病防治工作中存在的严重问题，也是造成耐药的主要原因。

2结核病、消化系统疾病与耐多药结核病的关系

在实际临床工作中消化系统疾病的原因，MDR-TB、DR-TB已成常见病。因为抗结核药除氨基苷类的链霉素(SM)等不口服外，其他抗结核药如：异烟肼(INH)、利福平(RFP)、利福喷汀(DL473.R5t.RPE.RPT.L)，利福布汀(RFB)、乙胺丁醇(EMB，E)、吡嗪酰胺(PIA，Z)、力克肺疾［Pa(D)］、氨硫脲(结核安)、乙硫异烟胺(1314TH)等均要口服给药。而且上述药物不同程度引起消化系统的不良反应，长期大量服用容易导致食欲减退、不思饮食等胃肠功能障碍。如果合并消化系统疾病的同时服用相关药物，将会“雪上加霜”引起治疗中断。我院住院的76例消化系统疾病的患者，虽然年龄大小，病程长短和所患疾病轻重不一，但均有结核病，其中年龄最小6岁，最大79岁。21例是以轻发烧、咳嗽或腹部不适、纳差消瘦主诉入院，35例是以间歇性上腹疼痛、纳差主诉入院；20例是由于乏力、纳差而主诉入院，上述患者首发症状不同，共性的一点是均有消化系统疾患，消化功能障碍。住院期间经询问病史、查体以及结合辅助检查如：胸片、B超、胃镜、实验室筛检(涂痰、药敏试验)、免疫测试(P.P.D试验)等证实结核病的同时合并胃炎(轻、重度)、胃溃疡33例、乙型慢性迁延性肝炎14例、慢性胆囊炎、胆结石19例、胆汁反流性食管炎7例、甲肝2例、胰腺炎1例。而这些疾病患者住院前执行化疗，住院时消化功能障碍为主要问题，从患者的角度或意识方面也是解决主要问题来就诊，否则疾病的主次和医患之间的矛盾就难以解决，这样就出现治疗方案要求更改或调整的问题。绝大部分是服用药物种类偏多乃至消化功能障碍、胃肠反应重时不能坚持服药，有些是结核病症状减轻或缓解，加之认识不到位，未坚持化疗造成耐药菌株产生，诸如肝炎、胃及十二指肠溃疡的治疗时间比化疗的时间更长，所以突出重点治疗，这就必然形成此类疾病占据结核病治疗规程时间。因此，耐药结核菌、耐药结核病自然而然产生。如此产生的复杂关系和问题就是我们防治结核病的工作过程中存在的困难。

3选择合理治疗方案

如何解决临床上出现的这些矛盾，研究合理的治疗方案，既治愈消化系统疾病或缓解症状，又同时按规程治疗结核病，DR-TB、MDR-TB的发生有着重要的意义。其具体实施过程中笔者的经验是因人而论，随年龄、体质、经济状况、个人思想境界、文化素质以及对本身疾病的认识来综合施治。

胃及十二指肠疾患的治疗存在不能口服抗结核药时，优化给药，经济状况支持时，改用静脉给药并肌注SM，静滴药物如利福霉素(SV)、氧氟沙星(OFL)、左氧氟沙星(LVFX，V)或环丙沙星(CIP，CPLX)，尽量三联和四联治疗，对胃及十二指肠、胃溃疡(胃镜或者13C、14C阳性确诊)可选用抗幽门螺杆菌(Hp)药物，如质子泵抑制剂、铋剂、H2受体拮抗剂以及两种以上抗生素(阿莫西林、四环素、替硝唑等)，同时给予中和胃酸制剂、保护胃黏膜及促胃动力药物。如果口服给药困难时静脉给洛赛克制剂，控制Hp的感染，达到治疗伴发疾病的目的。

病毒性肝炎患者(肝功能失代偿期)临床上主要表现为乏力、食欲减退，严重者恶心、呕吐、腹胀、肝区不适。肝大及肝功能损害严重时，部分病人可有黄疸和发热。针对此种症状按既往有结核病史(痰检阳性)需同时治疗时，仍然存在给药困难问题，特别是绝大部分抗结核药的副作用就是肝损害，此时要按轻重缓急确立合理的治疗方案，首先要保肝抗病毒提高免疫功能，改善胃肠功能，增加饮食来恢复体质，在较短时间肝功能得到恢复，必要时参考尹洪云、许家琏［3］提出的个体化方案治疗。初治为9HR(L2）(每周用利福喷汀2次)E或6HR(L2)或9HEO(V)；复治患者给予9HREO(V)方案治疗。用药过程中，轻度肝功能异常而无症状，如：转氨酶升高不超过正常上限值3倍，可以在密切观察下继续用抗结核药［4］。

对慢性胆囊炎、胆结石、胆汁反流食道炎患者合并结核病时，往往出现的厌油腻食物、恶心、呕吐或胃区、胸骨后烧灼症状，胃肠道症状出现时服抗结核药难以落实，绝大部分暂停抗结核药。特别是间歇发作性的胆绞痛患者或食管炎患者，个人心理上落实不了化疗药物，因此间断发作间断治疗，反复给药就人为地造成DR-TB、MDR-TB。对此，我们还是选择因人而异的治疗方案，对胃肠道症状重且反复发作者动员手术治疗，尽量早期缓解或治愈胆囊疾患(包括胆石症患者)，以便短期内进行化疗，如果手术治疗行不通(主要是患者不接受或体质问题，不宜手术)者，缓解症状，改善胃肠功能，口服抗结核药能落实时尽量口服给药，口服难以执行时就根据病人的实际情况，肌注SM2个月或每周3次，连用3个月，同时静脉滴注SV(每周2～3次，每次500mg)3月，如果是菌阳结核病患者，采用孙静［5］等提倡的SV超声雾化吸入法(SV250mg+α糜蛋白酶4000u)治疗3个月，也取得明显疗效，所以不但防止了因慢性胆囊疾患困扰而延误结核病的治疗，更重要的是避免了结核病的复治，降低DR-TB、MDR-TB的发生率。

对其他消化系统疾病，诸如肠炎、胰腺炎等合并结核病而影响到全程化疗时，亦不能忽视治疗规则。治疗消化系统疾病的同时兼顾原发结核病的治疗，避免顾此失彼。

4讨论

综上所述，结核病、DR-TB、MDR-TB与消化系统疾病在临床上因治疗发生矛盾比较多见，有近期治病失败者，还有远期复发者，如何克服由于消化系统疾患而带来一系列抗结核治疗的矛盾问题，是每个医务工作者慎重考虑的问题。所以本文提到消化系统疾病与结核病、DR-TB、MDR-TB出现重叠现象时临床医生紧密配合，按医生指定的治疗方案进行，实施督导管理(DOTS)，是预防和减少DR-TB、MDR-TB的最佳有效措施。治病方案仍以个体化为主，不能一味地追求结核病的治愈率，而且顾及到个体所患其他疾病，合理选择药物和规定合理化疗方案，注重药物之间的交叉耐药，选择敏感、疗效强、不良反应较少的药物来取得满意的效果。从而达到治疗消化系统疾病的同时治愈结核病、降低DR-TB、MDR-TB的发生率。

【参考文献】

1路琴，王超，阴宏，等.结核病的耐药及其防治策略.中国医刊，2005，40(1)：23.

2饶正远，曹慧.肺结核病人在结核病防治机构、非结核病防治机构治疗情况的调查分析.中国防痨，1999，21(2)：69-71.

3尹洪云，许家琏.慢性阻塞性肺疾病与肺结核的关系.中国临床医生，2004，32(8)：12.

4陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2001，60.

5孙静.黑龙江省齐齐哈尔市结核医院化疗并用立复欣超声雾化吸入治疗复治菌阳肺结核患者的临床观察.中国误诊学，2001，4(1)：567