活体部分小肠移植术后感染控制
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【关键词】小肠移植
【摘要】目的探讨临床带有残余肠道吻合口瘘活体小肠移植手术后感染的控制。方法对1例带有残余肠道吻合口瘘的57岁短肠综合征的男性患者进行活体小肠移植，小肠移植手术后在免疫抑制剂大量使用的情况下，根据病情，调整抗生素使用，及时引流感染灶。结果最终控制了细菌感染，患者目前已经生存74天，移植肠功能良好。结论对带有残余肠道吻合口瘘的短肠综合征患者可以进行小肠移植一期手术，但手术后感染机会增加，及时有效的处理能够较好控制。
【关键词】小肠移植；细菌感染
Perioperativebacteriainfectionmanagementofliving-relatedsmallboweltransplantation:areportofonecase
【Abstract】ObjectiveTosummarizetheexperienceofperioperativeinfectionmanagementinthelivingrelatedsmallboweltransplantationforaileus-colonanastomosisfistulaspatient.MethodsAn57yearsoldmanwithshortgutsyndromeandileus-colonanastomosisfistulasunderwentliving-relatedsmallboweltransplantation,thesegmentof150cmdistalsmallbowelgraftwastakenfromhissecondson(32yearsold）.PosttransplantimmunosuppressionwasinitiallyadministeredwithFK506,MMF,andprednisone，antibioticwithTienam.Postoperationwounddisruptionandinfectionhappenedbutwerewelltreatedandrecovered.ResultsUptothetimethisreportwassubmittedtherecipienthasenjoyedgoodlifequalityfor74days,thegraftsmallbowelremainsfunctional.ConclusionTheliving-relatedsmallboweltransplantationcurestheshortgutsyndromeinthiscase,theperioperativemanagementwasthekeyofsuccessfultransplantation.
【Keywords】smallboweltransplantation;;infection
小肠移植是治疗晚期肠功能衰竭综合征的有效方法,在移植肠的植入技术方法上，对存在肠瘘的患者能否一期手术，尚存有争议。我院于2005年9月25日成功地进行了1例活体部分并有高位肠瘘的小肠移植，取得了一定经验。
1临床资料
1.1一般资料患者，男，57岁，身高162cm，体重49kg。2005年5月20日在当地医院以“肠系膜上动脉栓塞”行全小肠及右半结肠切除、空肠残端横结肠吻合手术，围手术期给予大量以先锋必为主的多组抗生素，术后1周因吻合口漏、腹腔感染转入我院，以“短肠综合征、高位肠瘘”给予胃肠道外营养支持、静脉输注头孢类抗生素、局部引流等治疗，1周后肠瘘引流量减少，局部感染控制，停止抗生素使用。但本例术前长期依赖全肠外营养(TPN）维持生存,期间多次发生静脉导管感染，亦间断多次给予头孢类抗生素。由于存在静脉导管感染通道,经历多次静脉导管感染，静脉通路维持困难，且患者长期住院出现自杀倾向。2005年9月25日患者虽然肠瘘尚未闭合，但一般状态好转，体重增加，局部感染基本控制，被迫进行了同时切除肠瘘的亲体小肠移植。供体为患者次子，32岁，身高165cm，体重62kg，自愿为父亲捐赠其小肠。移植手术顺利，冷缺血时间65min，移植后以0号PDS（普迪斯）缝线连续缝合剔除原切口瘢痕及瘘口的切口。
1.2术后处理术后给予受体抗感染、抗凝、抗免疫排斥及胃肠外营养支持等治疗。出现了一些并发症，特别是术后12天出现切口皮下、腱鞘、肌肉组织坏死，腹壁裂开，清除坏死组织进行细菌培养，无细菌生长，给予局部换药，充分引流，预防使用抗生素泰能，13天时细菌培养有耐药菌株阴沟杆菌生长，仅对亚胺培南敏感，给予治疗剂量，23天时细菌培养阴性，切口肉芽组织生长良好，缝合切口皮肤，43天愈合。
1.3结果腹壁裂开并切口感染，但术后恢复顺利,腹部B超检查证实血管吻合口大小、血液流速正常。观察移植肠造口颜色正常。受体于术后第7天进流食,第24天D2木糖吸收率37.6%,现已健康存活74天,正常饮食,体重60kg,能参加一般体力活动。
2讨论
据IITR(internationalintestinetransplantregistry,国际小肠移植登记处）统计,至2003年5月31日全球61个移植中心共施行小肠移植手术923人989例次，而开展临床活体小肠移植的则更少,全世界至今仅注册82例［1］。
小肠属于高免疫源性器官,且是有菌的空腔脏器,严重的感染和免疫排斥反应是术后失败的两个主要原因,移植后由于应用大剂量激素和强力免疫抑制剂,感染的发生率可高达90%。美国近期小肠移植失败的主要原因分别是感染(60%）、技术和管理失误(22%）、排斥(14%）［2］。感染的预防和处理对于小肠移植成功至关重要,应该避免带有肠瘘的一期小肠移植，因感染机会的增加可能导致手术失败。但由于本例术前长期依赖全肠外营养(TPN）维持生存,存在静脉导管感染通道,经历多次静脉导管感染，静脉通路维持困难，且患者长期住院出现自杀倾向。被迫进行了同时切除肠瘘的小肠移植。
本例围手术期出现的感染主要有：坏死肠切除术后吻合口漏导致的腹腔感染，肠瘘及瘘口周围组织炎；多次静脉导管感染；肠移植手术后腹壁裂开并切口感染。分析腹壁裂开并切口感染的原因有：(1）由于原发病,患者经历一次腹部手术,直到小肠移植前,仍存在消化道瘘;（2）切口为原切口及瘘口周围组织，存在一定炎性反应组织及瘢痕组织，连续缝合后血运欠佳，移植后由于应用大剂量激素，导致组织坏死；(3）患者营养不良虽然纠正，但机体免疫力下降；（4）患者有长时间入住病房和长期应用大剂量广谱抗菌药物史,出现耐药菌群感染。细菌培养以及药敏致病菌仅对泰能敏感。移植术后早期大剂量激素冲击治疗和FK506的高血药浓度,使得感染的发生和控制变得更为复杂。（5）急性排斥反应亦是促发感染的重要原因,48%的排斥反应发生在术后第1个月内,移植术后的第一次急性排斥反应最常出现在2周左右(3～42天）。现在防治细菌感染的措施有:术前严格的肠道准备及适当运用广谱抗生素;提高小肠移植外科综合技能,尽量缩短缺血保存时间;术后勤做细菌培养，根据结果及早足量使用敏感药物;肠道去污方案有效抑制条件致病菌的过度生长;术后进行合理的肠道外营养支持同时尽早进行胃肠内营养,促进肠黏膜屏障功能的恢复等［3］。
本例手术流程：手术分三组人员，受体手术探查明确后，开始供体手术，供肠切取后灌洗开始，灌洗结束即开始移植手术。因此供肠几乎无热缺血时间，最大限度地减少了冷缺血时间。术后早期预防性应用抗感染药物:鉴于感染发生率高且菌种复杂,预防性使用抗菌药物应遵循“全面覆盖”的原则［4］,即根据小肠移植术前连续3天微生物监测结果和小肠移植常见病原菌,选用强有力的广谱抗生素，笔者选择了舒普深；切口裂开后，在获得细菌培养及抗菌药物敏感试验结果之前,应结合临床情况对用药方案作必要的调整，改用了泰能，符合后来的细菌培养以及药敏结果。肠移植手术后腹壁裂开并切口感染的处理至关重要的是及时清除坏死组织，敞开切口，给予局部换药，充分引流。待细菌培养阴性，切口肉芽组织生长良好，再缝合切口皮肤。同时针对真菌,预防性地使用大复康静脉注射,术后连续应用5～7天。对CMV、EB等病毒的预防,则从移植术后开始给予更昔洛韦静脉注射2周。本例供肠从断血管至灌洗开始仅耗时1min,冷缺血时间为65min,远低于临床小肠移植供肠的平均冷缺血时间360min,移植效果较为理想。
经验和教训:(1）患者存在消化道瘘时如果条件允许,尽可能先消灭肠瘘再手术，但消化道瘘不是手术绝对禁忌证；（2）应用大剂量激素的前提下，避免原切口及瘘口周围组织连续缝合和过密集缝合，以免影响血运，导致组织坏死；(3）充分纠正患者营养不良，关注微量元素缺乏；（4）患者有长时间入住病房院内感染和长期应用大剂量广谱抗菌药物史,易出现耐药菌群感染。故移植前严格控制抗生素使用。
【参考文献】
1InternationalIntestineTransplantRegistryData.Avaliableat:www.lhsc.on.ca/itr.AccessedMay，2003.
2TlxanpsmJS.Intestinaltransplantation.ExperienceintheUnitedStates.EurJPediatrSurg,1999,9:271-273.
3王为忠,宋维亮,吴国生,等.临床活体部分小肠移植1例报告.中华器官移植杂志,2001,22(1）:30-32.
4《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案）XV――小肠移植术后感染的防治.中华外科杂志,2004,42（22）:1389-1390
