胆囊切除术致胆管损伤
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【摘要】目的探索腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）致胆管损伤的防治策略。方法回顾性分析1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔镜胆囊切除术中发生11例胆管损伤的原因及处理措施。结果本组9例小破口损伤（破损范围在3mm以下），行可吸收线一期修补及T管引流；2例破损严重者行胆肠Roux-en-Y吻合术。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生。结论解剖变异、病变程度、术者的责任心和技术因素是LC致胆管损伤的主要原因。胆道损伤应及时发现，根据分型正确处理，以达到满意的预后。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤
Analysisof11casesofbileductinjuryinlaparoscopiccholecystectomy
【Abstract】ObjectiveToexplorethepreventiveandtherapeuticstrategyofbileductinjurycausedbylaparoscopiccholecystectomy(LC）.MethodsWeretrospectivelyanalyzed11casesofbileductinjuryin138595casesoflaparoscopiccholecystectomyperformedfromJune1991toNovember2005.ResultsAccordingtoStrasbergclassification,9cases(TypeⅣ）withdiameter≤3mmwerecuredbysewingupthewoundofbileductandplacingTtypetubetodrainbile,whiletheothertwocases(TypeVandⅧ）werecuredbycholangioplastyandcholangiojejunumRoux-en-Yanastomosis.Through6monthsto12years’follow-up,nosuchcomplicationsasbileductstrictureorlithiasiswerefound.ConclusionTheprimaryreasonislackofunderstandingoftheanatomyvarietyandpathologicalchange,aswellasresponsibilityandexperienceorskilloftheoperaters.ThebileductinjurycausedbyLCshouldbefoundandtackledintimeinordertoachievesatisfactoryprognosis.
【Keywords】laparoscope;cholecystectomy;bileductinjury
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）已经成为临床治疗胆囊良性病变的首选术式，但出血、胆漏、胆管损伤等并发症仍然是影响LC疗效和安全性的重要因素。其中胆管损伤是最严重的并发症，文献报道其发生率为0.32%［1］。我科自1991年6月在国内率先开展LC，至2005年11月已施行138595例，发生肝外胆管损伤11例（0.008%），明显低于国内平均水平，现就其发生原因及处理措施进行回顾性分析，总结经验教训，探讨防治的策略。
1资料与方法
1.1一般资料本组11例患者，男10例，女1例，年龄27～68岁，平均41.6岁。术前诊断除1例为胆囊多发性息肉外，其余10例均为胆囊结石伴胆囊炎，其中急性胆囊炎6例，慢性胆囊炎2例，萎缩性胆囊炎2例。11例均有反复发作的右上腹部疼痛、发热等病史，病程6个月～15年。上腹部B超提示胆囊壁毛糙、增厚、边缘不清，胆囊腔内可见结石或息肉，后伴减弱回声。
1.2手术方法本组患者均在气管插管全麻下进行，采用的手术方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于脐部做第一孔，造气腹后插入10mm套管，直视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下分别插入10mm和5mm套管。三戳孔法则省弃右腋前线肋缘下的戳孔。细心解剖Calot三角及胆囊颈部淋巴结，牵拉胆囊用力适度，防治胆管撕裂及钳夹时损伤胆管。避免过多的向肝外胆管方向解剖，精心处理胆囊管和胆囊动脉，取出胆囊后细致辨认有无其他胆管开口。
1.3损伤类型及原因按损伤机制分机械伤9例，热灼伤2例。按损伤部位分右肝管5例，右副肝管2例，均为小破裂口，致伤原因为右肝管在肝外游离段较长，胆囊因反复炎症与右肝管粘连致密，分离时撕裂。肝总管2例，其中1例因急性胆囊炎术中渗血严重，勉强解剖三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁；另1例损伤左右肝管汇合部，破裂口较大，其损伤原因为胆囊萎缩、结石嵌顿于胆囊管与肝总管之间（Mirizzi综合征），Calot三角粘连严重，呈“冰冻化”，分离时电灼致伤。胆总管2例，其中横断伤1例，损伤原因为胆囊管低位汇合，分离位置偏低，把游离过长的胆总管当作胆囊管处理。
1.4胆管损伤的处理本组病例均在术中及时发现，中转剖腹手术。对于胆管小破裂伤者以5-0Vicry线横向整形缝合，在胆总管上另行戳口放置T管支撑3个月。对于左右肝管汇合部较大破口损伤者，分别行左右肝管切开整形及肝管空肠内引流术。对于胆总管横断伤者，行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术并置T管支撑引流，T管放置时间不少于3个月。
2结果
手术均获成功，11例均放置T管减压支撑引流，小破口伤者放置3个月，胆肠吻合后放置T管者，放置3～6个月，经造影证实胆道通畅、无胆管狭窄后拔管。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生，优秀率（无任何症状）81.8%，良好率（偶有胆管炎症状）18.2%。
3讨论
腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术相比具有创伤小、对腹内脏器干扰少、恢复快及住院时间短等优点，但出血、胆漏、胆管损伤（撕裂、横断、夹闭、电灼伤）仍然是LC术后常见的并发症，亦是LC中转开腹（包括延期开腹）的主要原因。
3.1 胆管损伤的原因
3.1.1解剖变异如胆囊管过短或缺如，特别是在病变情况下胆囊颈部与胆总管粘连时，术中误将胆总管作为胆囊管而切断，或在分离颈部和壶腹部时易损伤粘连的胆管前壁或侧壁；与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管，未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤；或胆囊管汇入走行位置低的右肝管，在分离胆囊与肝门的结缔组织时可将右肝管切断；而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时，可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄。本组中最严重的1例胆总管横断伤就是因为胆囊管与胆总管并行并低位开口，未解剖清楚即上钛夹横断，不得以行胆肠吻合，增加了患者的痛苦，教训深刻。
3.1.2病变程度急性胆囊炎：浆膜充血、渗出、壁水肿、组织脆弱，胆囊三角解剖欠清。萎缩性胆囊炎：壶腹与肝总管粘连，壁纤维组织增多、增厚、硬化，腔内充满结石，胆囊三角封闭。肝硬化并胆囊结石：肝门区及胆管周围往往被曲张的静脉所包绕覆盖，术中止血困难。我院1例急性胆囊炎行急诊LC，术中渗血多，勉强解剖Calot三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁，被迫行修补+T管引流。另1例胆囊萎缩伴Mirizzi综合征，Calot三角纤维化瘢痕形成，电灼伤及左右肝管汇合部，术中即见大量胆汁流出，经肝门部胆管整形+胆肠吻合后治愈。
3.1.3技术和人为因素麻醉不完善、术野显露差、术者经验不足、基本功不扎实、术中操作不当、盲目自信等是造成LC胆管损伤不可忽视的因素，在LC开展初期更属高发。初学者经验不足，LC时将胆囊向右上方牵拉过度致使胆囊三角解剖位置改变，肝总管与胆囊管夹角变小，易误将肝总管或胆总管、右肝管当成较长的胆囊管钳夹或剪伤；或是分离Calot三角时遇到出血，手术视野显露不清，盲目电凝或乱上钛夹亦易造成胆管损伤。
3.2胆管损伤的类型
3.2.1Bismuth分型［2］Ⅰ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm；Ⅱ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；Ⅲ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；Ⅳ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右侧副肝管或迷走胆管狭窄，右侧副肝管或迷走胆管狭窄。
3.2.2Strasberg分型［3］Ⅰ型：进入胆囊床或胆囊管的小胆管切断后未结扎，伴有胆漏；Ⅱ型：副肝管损伤，两断端结扎，不伴有胆漏；Ⅲ型：副肝管损伤，一侧断端未结扎，伴有胆漏；Ⅳ型：胆管部分撕裂，伴有胆漏；Ⅴ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度＞2cm；Ⅵ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；Ⅶ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；Ⅷ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；Ⅸ型：Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ+右副肝管或迷走胆管损伤。在临床实践中笔者认为Strasberg分型更适应于LC中胆管损伤的分型，本组Ⅳ型9例，Ⅴ型1例，Ⅷ型1例，利于指导术式的选择。
3.3胆管损伤的预防LC术中预防胆管损伤应注意以下几方面：（1）Calot三角的显露，牵拉胆囊壶腹部向右外侧牵引，方向与胆管长轴方向垂直，以便显露Calot三角；（2）胆囊管的解剖、分离，应先分离Calot三角的外侧腹膜后向胆囊管的后方分离，待胆囊管显露后再处理胆囊管内侧，避免误伤胆管；（3）Calot三角区的解剖，尽量钝性解剖，待三管显露清晰后再处理胆囊动脉和胆囊管；（4）胆囊管的离断，尽量无张力，以防止胆管牵拉成角；（5）离断胆囊管及胆囊动脉时应用剪刀锐性离断；（6）创面胆囊床的处理，创面应地毯样电凝，以避免迷走胆管漏；（7）术后仔细解剖胆囊，及时发现胆管损伤；（8）解剖不清尽早中转开腹。笔者认为下列情况下应果断及时中转开腹：（1）难以控制的动脉出血，或大量静脉出血难以止血，使术野显示不清；（2）发现或疑有胆管、肠管损伤；（3）腹腔粘连严重，进腹困难者；（4）胆囊三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连难以分离者；（5）不能辨认正常解剖关系，或发现有解剖异常者；（6）发现与胆道无关而需手术处理的病变。
3.4胆管损伤的处理对于LC所致胆管损伤强调早发现早处理，应根据损伤时间、部位、程度选择合适术式［4］。（1）胆管修补+T管引流术：适用于术中电灼伤、肝总管或胆总管破口在3mm以下者，胆管破口若单纯行一期缝合会因组织水肿和愈合不良而致胆道梗阻、胆漏和后期的胆管狭窄，因此强调放置的T管在管腔内通过缝合处1.5cm。若系部分胆管壁＞1.5cm的毁损性损伤难以有效修补时，可局部切除，做Kocher切口游离和松解胰头十二指肠区，再行对端吻合，或用自身组织片修补，并行T管支撑引流；（2）胆管-空肠Roux-en-Y吻合术：适应于术中发现胆管损伤严重或胆管横断者，因常伴胆管壁组织的缺损和钛夹的钝挫伤而不宜行对端吻合，可切开近端胆管，必要时整形备大口径与空肠行Roux-en-Y吻合，重建胆肠通路，吻合口内放置支撑管，注意胆肠吻合时用无创伤线缝合，做到吻合口处无张力、黏膜对黏膜、吻合口两侧血运良好，T型管不宜过粗，支撑时间3～6个月。本组2例行胆肠吻合者随访数年均未出现胆管狭窄、继发泥沙样胆管结石等远期并发症，患者生活质量良好，关键在于术中即期发现胆管损伤、处理得当。
总之，LC胆管损伤的关键是预防［5］，腹腔镜手术者应具备熟练的操练技巧，清晰的胆管解剖知识，精细分离以便做到只离断那些毫无疑问且能最终辨认的组织结构，以及及时正确中转开腹的理念，尽量使胆管损伤降低到最小程度。一旦发生胆管损伤，应尽早明确分型和采取措施，及时正确的处理可减少患者的远期并发症，提高患者的生活质量。
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